嗜血综合症护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房,主要诊断,反复发热,2,月,嗜血细胞综合征,简要病史,患者,2,月前无明显诱因下出现高热，呈弛张热，体温持续大于,39,，无明显咳嗽咳痰、无恶心呕吐，就诊浙一医院，查血，三系偏低，,PET,CT,提示：,“,双侧腹股沟淋巴结增大，,SUV,稍增高,”,，住院期间病情迅速恶化，多次行骨髓常规、活检等，诊断考虑嗜血细胞综合征（,NK/T,淋巴瘤首先考虑），,1,天前患者再次出现发热，平车送入病房，,T37.0 x,，,P104,次,/,分，,R18,次,/,分，血压,135/60mmHg,。,查体：精神偏软，贫血貌，皮下可见散在瘀点瘀斑，呼吸音粗，可闻及湿罗音，右腹股沟多发肿大淋巴结，大小约,1.5*1.0cm,，质硬活动度欠佳，双下肢轻度浮肿，带入右臂,PICC,管一根，置入深度,41cm,，外露,5cm,，臂围,26cm,，肿胀明显，输液通畅，左臂臂围,22cm,，尾底部可见,1cm*1cm*0.1cm,大小院外带入压疮，予泡沫敷料保护，左膝关节外侧有,2cm*3cm,陈旧性压疮，创面已结痂。,简要病史,医嘱予告病重，记,24,小时尿量，舒普深针、米开民针、加强龙针抗炎，潘妥洛克针制酸护胃，安素营养治疗。,患者跌倒、坠床危险因子评分,5,分，,Braden,评分,11,分，,ADL,评分,0,分，日常生活由陪护照顾，向陪护及家属宣教相关知识。,既往史,1,、肺部感染,2,、甲状腺结节,3,、慢性鼻窦炎,现诊断,1,、嗜血细胞综合征 血小板减少症 中度贫血 白细胞减少症,2,、恶性淋巴瘤可能,3,、肺部感染,4,、低蛋白血症,5,、心功能不全（补充诊断）,8/8,5,、高尿酸血症（补充诊断）,11/8,治疗,1,、“舒普深,+,米开民”静滴抗感染,2,、“甲强龙针”抗炎,3,、“潘妥洛克针”制酸护胃,4,、“安素”营养支持,5,、“丽泉针”利尿,6,、“格拉诺赛特”、“重组人白介素,-11,（,）”升白细胞,7,、“苯溴马隆”促进尿酸排泄,8,、“白蛋白”补充人血白蛋白,9,、“消炎痛栓”解热,10,、“单采血小板”升血小板,病情护理记录,7/8,患者无明显咳嗽咳痰，无畏寒寒战，体温,38.9x,，予温水擦身，医嘱予消炎痛栓,30mg,塞肛，后复测体温,36.7x,。,8/8,患者精神软，呼吸平稳，无明显胸闷气急，双下肢浮肿，查血：白蛋白：,26.7g/l,，尿酸：,448umol/l,，白细胞：,1.3*109/l,，血红蛋白：,71g/l,，血小板：,25*109/l,，超敏,-CRP,：,47.24mg/ml,，,ProBNP:6462pg/ml,，医嘱予丽泉针,10mg,静推。,病情护理记录,9/8,昨查血，白细胞：,1.3*109/l,，医嘱予格拉诺赛特针皮下注射，改记,24,小时出入量。,10/8,医嘱予输单采血小板,11U,，输血前予异丙嗪,25mg,肌注，输血过程顺利，患者无明显不适主诉。,病情护理记录,11/8,测体温,38.4x,，予温水擦身及冰袋物理降温，医嘱予消炎痛栓,30mg,塞肛，后复测体温,36.8x,，查血：白蛋白：,27.33g/l,，尿酸：,547umol/l,，白细胞：,2.0,*109/l,，,Hb,：,67g/l,，血小板：,32*109/l,，超敏,-CRP,：,16.9mg/ml,，医嘱加用苯溴马隆促进尿酸排泄。,14/8,查血：白细胞：,5.7*109/l,，血红蛋白：,76g/l,，血小板：,19*109/l,，超敏,-CRP,：,41.89mg/ml,，,ProBNP:3023pg/ml,，尿酸：,446umol/l,，医嘱停格拉诺赛特针、苯溴马隆，予维生素,K1,针静滴，白介素针皮下注射，输单采血小板,16U,，输血前予异丙嗪,25mg,肌注，输血过程顺利，患者无明显不适主诉。,病情护理记录,15/8,测体温,39.3x,，无畏寒寒战，皮温偏高，予冰袋物理降温，医嘱予消炎痛栓,50mg,塞肛，后复测体温,38.3x,，患者在血液科住院期间，使用白介素后出现高热，医嘱停白介素皮下注射。,17/8,医嘱予白蛋白静滴，甲强龙针改,40mgQd,早、,20mgQd,中静推。,18/8,医嘱停并重通知，予病危通知。,病情护理记录,19/8,患者主诉感不适，表述不清，痛苦貌，心电监护示：窦性心律，,HR135-146,次,/,分，偶见早搏，急查,床边心电图提示：窦性心动过速，,Ptv1,负值增大，,急查血：白细胞：,3.3,*109/l,，,Hb,：,70g/l,，血小板：,9*109/l,，超敏,-CRP,：,11.33mg/ml,，肌钙蛋白：,0.117ng/ml,，患者吸氧休息后好转，复查肌钙蛋白：,0.145ng/ml,，复查床边心电图：窦性心动过速，房性早搏，,Ptv1,负值增大，低电压。医嘱停丽泉针，改速尿针,20mg,静推，予维血宁颗粒口服。,20/8,输单采血小板,21U,，输血前予异丙嗪,12.5mg,肌注，输血过程顺利，患者无明显不适主诉。,病情护理记录,22/8,白细胞：,3.0,*109/l,，,Hb,：,62g/l,，血小板：,9*109/l,，超敏,-CRP,：,21.92mg/ml,，肌钙蛋白：,0.139ng/ml,，医嘱停米力农针静滴。,25/8,患者,7:50,分呼吸心跳停止，心电图呈一直线，医生宣布死亡。,检验结果,白细胞（,109/l,）,中性,（,%,）,红细胞（,1012/l,）,Hb(g/l),血小板（,109/l,）,CRP(mg/l),白蛋白（,g/l,）,ProBNP(pg/ml),8/8,1.3,84.1,2.22,71,25,47.24,26.7,6462,11/8,2.0,69.2,2.1,67,32,16.9,27.33,14/8,5.9,87.4,2.4,76,19,41.89,27.44,3023,15/8,6.5,90.5,2.45,77,29,36.76,27.93,18/8,2.9,82.8,2.09,66,10,19.19,27.75,5165,19/8,3.3,86.6,2.24,70,9,11.33,29.01,22/8,3.0,82.6,1.94,62,9,21.92,检查结果,19/8,床边心电图提示：窦性心动过速，,Ptv1,负值增大,20/8,床边心电图提示：窦性心动过速，房性早搏，,Ptv1,负 值增大，低电压。,家属不建议进一步治疗，其他检查未做,十一种健康形态,1,、健康感知,健康管理型态,患者，,87,岁女性，农民，小学文化程度,，无认知功能障碍，对自身疾病一知半解，平素体健，生活规律，无烟、酒、药物等不良嗜好，生病时能积极就医，遵医行为良好，入院后配合治疗护理。,十一种健康形态,2,、营养,代谢形态,胃纳欠佳，入院后，空腹血糖波动在,5.08.5mmol/L,白蛋白最低,26.7g/L,，医嘱予白蛋白针静滴，住院期间入量,1135-2660ml,。,3,、排泄型态,患者入院前便秘，,2-3,天解排便,1,次，入院前一天解黄褐色果酱样大便一次，入院后，排便,0-3,次每天，仍为黄褐色果酱样，粪便,OB,为阴性，小便予尿不湿应用，尿色黄清，尿量,1200ml-2150ml,。,十一种健康形态,4,、活动,运动形态,患者以卧床休息为主，生活不能自理，,ADL,评分,0,分，生活由陪护照顾。,5,、睡眠,休息形态,患者平素睡眠良好，入院后睡眠形态改变，服用助眠药物后，睡眠充足。,十一种健康形态,6,、认知,感知形态,患者听力味觉视力正常，思维正常，定向力准确。语言表达准确，积极配合治疗。,7,、自我感知,自我概念形态,患者小学文化程度，在家务农，对自身疾病一知半解，家属是医务人员，患者配合治疗护理。,十一种健康形态,8,、角色,关系形态,患者入院后能适应病人角色及病房环境，住院期间家属经常看望，生活有保姆照顾。,9,、性生殖形态,患者,14,岁月经初潮，经期,3-5,天，月经周期,28,天，,50,岁绝经，当时经量中等，无痛经，无绝经后不规则阴道出血，,24,岁结婚，育有两个儿子，一个女儿，均体健，夫妻关系和睦，配偶体健。,十一种健康形态,10,、适应,应对形态,患者遇到问题时，能自行解决。或能与家人商量沟通后解决,11,、价值,信念形态,患者小学文化程度，无宗教信仰，相信科学,护理诊断,1,、体温升高,2,、皮肤完整性受损,3,、体液过多：与患者心功能不全有关,4,、营养失调：低于机体需要量,5,、潜在并发症：出血、多脏器衰竭,6,、活动无耐力,（一）、（,7/8,）体温过高：与自身疾病有关,护理目标：住院期间患者体温得到有效控制,护理措施：,1,、卧床休息，鼓励患者多饮水，进食清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食,2,、给患者吸氧，高代谢状态对氧的需求量增加，评估患者氧饱和度，患者氧饱和度大于,95%,。,3,、观察患者热型并观察伴随症状，做好体温监测。,4,、体温大于,38.5,是，予温水擦浴、冰袋物理降温，效果不明显时，予消炎痛栓塞肛，观察老年病人使用消炎药物痛栓有无虚脱现象发生。,5,、遵医嘱使用抗生素及激素，观察药物疗效及副作用。,6,、做好基础护理（如口腔护理、皮肤护理等）出汗多时，及时擦浴，更换衣物及床单位，保持皮肤及床单位的干洁，保持患者舒适,效果评价：（,24/8,）患者体温反复升高，炎症未得到积极有效的控制，继续予抗炎。,（二）、（,7/8,）皮肤完整性受损：与患者长期卧床，营养不足有关,护理目标：患者院外带入压疮面积无增大、程度无加重,护理措施：,1.,进行,Braden,评分，床头挂警示牌,2.,保持床单位的整洁，干燥、平整、无碎屑，定时擦身，更换衣物。,3.,协助患者定时翻身，避免局部受压时间过长，避免长 时间保持同一个体位。,4.,定时检查患者皮肤情况,5.,尾底部皮肤破损处予泡沫敷贴保护，并及时更换敷贴,6.,加强患者营养，定时评估患者消化情况，同时定时检查患者白蛋白情况，遵医嘱及时给予补充白蛋白,7.,加强床边交接及对陪护及家属的宣教,效果评价,:,（,24/8,）到目前为止，患者尾底部压疮处皮肤无明显改变。,（三）（,7/8,）体液过多：与患者心功能不全有关,护理目标：住院期间患者心功能有所缓解,护理措施：,1,、观察患者全身水肿的情况，解水肿原因，给予对症治疗；,2,、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染,3,、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、电解质失衡，正确记录,24,小时出入量，尿量少于,30ml/h,时，及时报告医生；,4,、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位；,5,、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液；,6,、给予低盐低脂易消化饮食，少量多餐，入水量限制在,1500ml,以内。,效果评价,:,（,14/8,）患者,ProBNP3023pg/ml,，较入院时下降一半。,（四）（,7/8,）营养失调：低于机体需要量,护理目标：患者白蛋白水平有所升高,护理措施：,1,、准确记录,24,小时出入量,2,、改善患者膳食情况，均衡营养，鼓励患者多进食，少量多餐，增加活动，改善患者的就餐环境，改善食欲，医嘱予瑞代、安素口服,3,、患者胃纳欠佳，按医嘱增加静脉营养，予白蛋白针静滴,效果评价,:,（,19/8,）白蛋白水平由入院时,26.7g/l,升至,29.1g/l,（五）（,7/8,）潜在并发症：出血,护理目标：住院期间无颅内出血的发生,护理措施：,1,、监测患者生命体征变化,2,、观察患者神志、意识、瞳孔的变化,3,、观察皮肤黏膜、口腔牙龈、消化道有无出血,4,、监测血象变化，输血小板，皮下注射特比澳升血小板,5,、患者需要一个安静、舒适的环境，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。,效果评价,:,（,24/8,）截止目前，无颅内出血的发生。,（六）（,7/8,）活动无耐力,护理目标：住院期间患者能进行简单的床