入院记录的书写课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,定 义,病历是临床医生根据问诊、体格检查、实验室和其他检查获得的资料经过归纳、分析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情况的系统记录。,第1页/共36页,定 义 病历是临床医生根据问诊、体格,1,是诊治疾病的重要论据,是临床医师必须掌握的基本功,是病人的健康档案,是临床教学、科研的宝贵资料,是衡量医院医护质量的客观指标,是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据,病历的重要性,第2页/共36页,是诊治疾病的重要论据病历的重要性第2页/共36页,2,病历书写的种类,住院病历,完整病历、入院记录、首次病程录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。,门诊病历,（包括急诊病历）,第3页/共36页,病历书写的种类第3页/共36页,3,病历书写的基本要求,内容要真实,格式要规范：传统病历与表格式病历,描述要精炼，用词要恰当：使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、诊断可使用外文。,填写内容要全面、及时,版面整洁、字迹清晰：用蓝黑或碳素墨水书写，错字用双线划去，不得用刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。,第4页/共36页,病历书写的基本要求内容要真实第4页/共36页,4,入 院 病 历,第5页/共36页,入 院 病 历第5页/共36页,5,完整病历的格式（一）,（,24,小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料,姓名 性别,年龄 婚姻,民族 职业,籍贯 住址,入院时间 记录日期,病史叙述者 可靠程度,第6页/共36页,完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）,6,完整病历的格式（二）,主诉,现病史,既往史,系统查询,个人史,婚姻史,月经史、生育史,家族史,第7页/共36页,完整病历的格式（二）主诉第7页/共36页,7,完整病历的格式（三）,体格检查,专科情况,实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,摘要,初步诊断,:,1,2,医师签名：,第8页/共36页,完整病历的格式（三）体格检查第8页/共36页,8,主 诉（一）,定义：,患者就诊的主要症状或体征,+,持续的时间（起病 到就诊的时间）。,内容：,1,感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、,发热,2,功能障碍：吞咽困难、瘫痪,3,身体某部形态异常：,颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等,4,其他：消瘦、食欲不振,第9页/共36页,主 诉（一）定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（,9,主 诉（二）,要求：,1,主诉要简明扼要，不,20,字,2,有明确的意向性：可指向何系统的疾病。,如：咳嗽、咳痰,3,个月，咯血,2,天,3.,不用诊断用语，一般,不用病名代症状,4.,能,反应疾病起病方式,如：持续时间为,1h,急性,持续时间为,20,年,慢性,5.,要用医学术语，不照搬患者的言词,第10页/共36页,主 诉（二）要求：第10页/共36页,10,主 诉（三）,特殊情况：,（,1,）病情不连续性：,20,年前发现心脏杂音，近,2,周出现气促、浮肿（发现心脏杂音,20,年，气促、浮肿,2,周）,（,2,）白血病复发,2,周，要求化疗入院,（,3,）患者如无症状，可用：,体检发现右上肺肿块,3,天。,体检发现血压高,1,年。,第11页/共36页,主 诉（三）特殊情况：第11页/共36页,11,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,第12页/共36页,现 病 史（一）第12页/共36页,12,现 病 史（二）,1,、起病情况：起病日期、缓急,2,、可能的原因及诱因,3,、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,第13页/共36页,现 病 史（二）第13页/共36页,13,现 病 史（三）,（,1,）部位：上腹痛,考虑为胃、十二指肠、,胰腺疾病,右下腹痛,阑尾炎,（,2,）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛,（,3,）持续时间：,胆绞痛：每次发作持续数小时,阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发,性加剧,（,4,）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,第14页/共36页,现 病 史（三）（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、,14,现 病 史（四）,4,、病情发展与演变,（,1,）好转：通过治疗后,（,2,）间歇性（时好时坏）,如溃疡病、活动期有 症状，愈合期无症状,（,3,）逐渐加重,（,4,）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻,度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛，,要考虑有自发性气胸的可能。,心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间,长，要考虑心梗的可能。,第15页/共36页,现 病 史（四）第15页/共36页,15,现 病 史（五）,5,、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往,是鉴别诊断的依据。,（,1,）腹泻伴呕吐,可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食,等）,（,2,）腹泻伴里急后重,可能为菌痢,（,3,）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又,出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。,某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现,（如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状，,称为,阴性症状,，往往具有重要的鉴别意义。在病历,中应记述。,第16页/共36页,现 病 史（五）5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，,16,现 病 史（六）,6,、诊疗经过：,（,1,）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？,（,2,）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。,7,、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。,第17页/共36页,现 病 史（六）第17页/共36页,17,强 调,主 诉：,不宜用诊断或检验结果代替症状,特殊,查体发现,现病史：,时间先后：,发生、发展、诊治,围绕重点：,流血、疼痛,系统询问：,发现伴同症状、免漏,阴性体征：,鉴别诊断,客观如实：,忌主观揣测、评论,分段叙述：,多种疾病,（较重要）,第18页/共36页,强 调第18页/共36页,18,既 往 史,1,既往健康情况,:,体健、多病、虚弱,2,急、慢性传染病史及传染病接触史：肝炎、结核、伤寒、痢疾等。,3,预防接种史,4,外伤手术史,5.,输血史,6,局部病灶史：扁桃体炎、齿龈炎、鼻窦炎,7,药物过敏史：磺胺药过敏等,8,患过何系统的疾病，如慢支、胆石症等,第19页/共36页,既 往 史 1既往健康情况:体健、多病、虚弱第19页,19,系统回顾,呼吸系统,心血管系统,消化系统,泌尿生殖系统,内分泌系统与代谢,造血系统,肌肉与骨关节系统,神经系统,第20页/共36页,系统回顾第20页/共36页,20,个人史、婚姻史、月经生育史,1,个人史：出生地，所到地方，职业，嗜好，毒物接触，有无重大精神创伤。性病冶游史。,2,婚姻史：结婚年龄、爱人（配偶）健康情况,3,月经、生育史：,经期（天）,初潮年龄 未次月经日期（或绝经年龄）；,周期（天）,经量、经痛；白带（量、气味）孕次、产次、人流状,况、分娩（早产、难产）；计划生育。,第21页/共36页,个人史、婚姻史、月经生育史 1个人史：出生地，所到地方，,21,家 族 史,1,、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。,2,、直系亲属死亡的原因,第22页/共36页,家 族 史 1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗,22,体 格 检 查,生命体征：,T P R BP,一般状态：发育、营养、神志、体位、表情,皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、皮疹、结节等,淋巴结,:,头颅、五官：,头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。,眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、,角膜、瞳孔（大小、对光放射）,耳：分泌物、乳突压痛、听力。,鼻、副鼻窦：,口、牙、咽、扁桃体：,第23页/共36页,体 格 检 查 生命体征：T P R BP第,23,体 格 检 查,颈、气管、甲状腺、颈静脉。,胸廓及肺：胸廓形态、,肺部视、触、叩、听诊,心：视、触、叩、听诊,血管：脉搏、周围血管征。,腹部：视、触、叩、听诊。,脊柱四肢：,肛门、外生殖器：,神经反射：膝反射、克氏征、巴彬斯基征,专科情况：,第24页/共36页,体 格 检 查颈、气管、甲状腺、颈静脉。第24页/共36页,24,实验室检查结果,三大常规等,重要的阳性及阴性检查结果,特殊检查,第25页/共36页,实验室检查结果 三大常规等第25页/共36页,25,摘 要,将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。,其他医师通过摘要能了解基本的病情,第26页/共36页,摘 要将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合,26,摘要的内容,患者的一般资料：姓名、性别、年龄,主诉,主要的现病史、,既往史、个人史、家族史,体格检查：主要的阳性和阴性体征,实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果）,初步诊断,第27页/共36页,摘要的内容患者的一般资料：姓名、性别、年龄第27页/共36页,27,初步诊断：,主病在先，次病在后,本科在先、他科在后,先写病名，后记其它,最后诊断：,确 诊 日 期,主治医师审查签名,第28页/共36页,初步诊断：主病在先，次病在后第28页/共36页,28,入 院 记 录,第29页/共36页,入 院 记 录第29页/共36页,29,一般资料、主诉、现病史,入院病历同,既 往 史：,简单扼要,个人史、月经史、婚姻生育史,家 族 史：,可靠性,体格检查：,写成一段,专科检查：,另写一段,实验室及其他检查,诊断以及签名,诊疗计划：,根据初步诊断、订出检查项目、,完 成 日 期、治 疗 方 案,*,主治医师亲自审定、监督实施,第30页/共36页,一般资料、主诉、现病史入院病历同第30页/共36页,30,病 程 记 录,第31页/共36页,病 程 记 录第31页/共36页,31,首次病程记录规定：,入院,2h,内完成,摘要记述一般资料,姓名、性别、年龄、籍贯、职业、婚姻、,入院时间、主诉、现病史、查体等,提出初步诊断,诊断依据,诊治计划,第32页/共36页,首次病程记录规定：入院2h内完成第32页/共36页,32,一般病程记录规定：,时 间,危重,随时,普通,每天,慢性、病情稳定,每周不少,1,次,人 员,住院医师,实习医师：,住院医师红笔修改、签名,第33页/共36页,一般病程记录规定：时 间第33页/共36页,33,内 容：,主 诉,病情变化,体检及检验重要发现,诊治进行情况,病情分析,增新诊断,修改原诊断依据、处理,上级医师查房：列小标题,行政领导查房指示,家属及单位负责人提供事项,一切手术均应有术前讨论（或术前小结）,第34页/共36页,内 容：第34页/共36页,34,谢谢！,第35页/共36页,谢谢！第35页/共36页,35,感谢您的欣赏！,第36页/共36页,感谢您的欣赏！第36页/共36页,36,