从抗律到调律的思维转变课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,*,精选课件,*,从,“抗律”,到,“调律”,的思维转变,黄从新,武汉大学人民医院,12-2-16,整合调节,心律失常药物干预新策略,精选课件,定 义,各种原因引起的心脏跳动频率和节律的不正常,频率,快慢 （超出,60-100,次,/,分）,节律,稳定性（差别,0.12,秒）,精选课件,激动起源异常,窦性心律失常,窦性心动过缓、过速,异位激动产生,室上性,(,房性,),室性,激动传导异常,传导阻滞部位、程度,干扰作用,过速型,-,快,过缓型,-,慢,混合型快慢,心律失常分类,精选课件,窦性心律失常,窦性心动过速,窦性心律不齐,窦房结功能不全,异位心律,室上性心律失常,(,房性、室上性,),室性心律失常,起源异常,精选课件,房室传导阻滞,可发生在房室传导的不同层面,窦房,房内,房室结,希氏束,双侧束支,程度,I,、,II,、,III,精选课件,介入性治疗,外科治疗,经 导 管 消 融,植入,装置,I C D,、,CRT,心脏起搏器,心动过速,心动过缓,心律失常非药物治疗,存在问题：手术平台要求高,医疗费用高,精选课件,心律失常的药物治疗,绝大多数心律失常的首选治疗,大多数能缓解症状,患者易于接受,其它治疗的辅佐,精选课件,循证医学对,AAD,的评判要求,遏止心律失常,降低心律失常性死亡率,降低总死亡率,精选课件,I,类：阻滞钠（离子）通道,II,类：阻滞,-,肾上腺素能受体,III,类：阻滞钾通道,IV,类：阻滞钙通道,中药,整合调节,0,1,2,3,4,Na,+,IKr,Ca,+,IKs,抗心律失常药物（,AAD,）（,Vaughn-Williams,分类法）,精选课件,1910s,1950s,奎尼丁,普鲁卡因胺,1960s,利多卡因,1980s,普罗帕酮,CAST,试验,1989,1990s,III,类药物,心律失常药物治疗,-,两难窘境,精选课件,结果：室性早搏减少，死亡率增加,N Engl J Med 1991;324:781-788,安全性,?,CAST I,和,CAST II,研究,钠通道阻滞剂,心梗后频发室早，部分伴左心功能不全,使用,类药物（,氟卡尼、恩卡尼、莫雷西嗪,-I,等）抑制室性早搏,精选课件,索他洛尔组（,%,）,安慰组（,%,）,RR,P,总死亡率,5.0,3.1,1.65,0.006,心血管死亡率,4.7,2.9,1.65,0.008,心律失常死亡率,3.6,2.0,1.77,0.008,结果：,d-,索他洛尔增加心肌梗死后左室功能不良患者,心律失常死亡率和总死亡率,SWORD,研究,钾通道（,IKr,）阻滞剂,精选课件,EMIAT,研究,结果：胺碘酮虽能降低心肌梗死后左室功能不良患者,心律失常死亡率，但不能降低总死亡率,3 6 12 18 24,随机分组时间,(,月,),心律失常,/,猝死,总死亡率,胺碘酮,对照,累积风险,(%),25,20,15,10,5,0,多离子通道作用剂,精选课件,非传统,AAD,有效治疗心律失常,ACEI,房性重构,依那普利降低心功能不良患者总死亡率和房颤发生风险（,SOLVD,研究）,他汀类,-,抗炎,25268,例左室,EF40%,患者接受他汀类药物治疗后，房颤发生率明显下降,受体阻滞剂,作用心脏神经受体而非直接作用于离子通道，是惟一能通过减少心脏性猝死而降低总死亡率的抗心律失常药物,精选课件,不针对任何通道,消融治疗,AR,却取得成功,成功率,AP,、,VP 80%,AVNRT,、,AVRT 98%,VT,、,VF 50%,80%,（未植入,ICD,）（植入,ICD,）,AFL 85%,AT 85%,AF,阵发性,90%,持续性,70%,精选课件,单一离子流异常,不是产生心律失常惟一原因,心律失常,结构重构,神经重构,电重构,心脏是一个完整的结构，由细胞、血管、神经、基质构成，并受多种机制调节,精选课件,治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常,恶化心功能；不减少或增加死亡率,“抗律”,Na,+,IKr,Ca,+,IKs,治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常,治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常,作用于离子通道,AAD,存在局限,抑制离子通道,（单、多离子）,精选课件,调律,离子通道,非离子通道,整合“调律”,-,治疗新思维,遏制心律失常发生，无致心律失常作用,减少或不增加心律失常死亡率,减少或不增加总死亡率,同时具有离子通道和非离子通道整合调节作用,精选课件,改善供血,心肌供血不足时儿茶酚胺升高导致的心律失常,植物神经功能紊乱,交感神经活性增强引起的心律失常,具有,III,类抗心律失常药物的作用,广泛用于各类心律失常，尤其是快速室上性心律失常,-,阻滞剂治疗心律失常特点,-,阻滞剂能减少死亡率，但抗心律失常疗效欠佳，其负性肌力、,致传导阻滞、心动过缓等副作用限制了使用,精选课件,抑制心房重构,抑制炎症和心肌细胞的变性和纤维化，逆心房重构,抗氧化的作用,抑制氧化应激反应及超氧化物的产生,增加一氧化氮生物活性达到抗氧化作用,他汀防治房颤可能机制,精选课件,降低儿茶酚胺和血管紧张素,II,水平,增加血钾水平,降低心室复极离散度,改变跨膜离子通道，影响心室兴奋性和传导性,抑制,Na,+,/H,+,交换,抑制,Na,+,/Ca,2+,交换,拮抗,L,型,Ca,2+,通道,ACEI,/ARB,抗室性心律失常可能机制,精选课件,确立,“,络虚通补,”,新治法,通,补,清,清火,理气,通络,益气,养阴,安神,黄连,甘松,丹参,土鳖虫,温,人参,麦冬,五味子,酸枣仁,山茱萸,获,2009,年国家科技进步二等奖,调 律,心络不荣,整合调节 温清通补,精选课件,调节心脏钠、钾、钙多离子通道,3,调节自主神经，改善窦房结功能，促进心肌电传导,4,改善心肌供血，抑制心室重构，保护心功能,5,【,参考文献,】3.,Chinese Medical Journal 2007;120(12):1125-1131,4,、,Chinese Medical Journal 2009;122(13):1539-1543 5.,中华医学杂志,2008,年第,88,卷,45,期,具有整合调节作用的中成药,精选课件,明显抑制,Ik,电流,明显抑制,Ik1,电流,明显抑制,Ito,电流,参松养心,调节心脏多离子通道，其正效应类似胺碘酮,但无胺碘酮的副作用,北京阜外医院浦介麟,.,中华医学杂志，,2007,，,87,（,14,）：,995,998.,通过调节钾、钠、钙电流遏制快速心律失常,精选课件,治疗后,治疗前,心电生理指标改善（,MS,）,浦介麟，等,.,中华医学杂志英文版，,2009,，,5,月,结论：参松养心提高固有频率，不延长,Q-T,间期；改善窦房结恢复时间和传导时间；改善房室传导和不应期,提示：参松养心通过调节自主神经治疗缓慢性心律失常,参松养心调节心脏自主神经功能,精选课件,结论：明显降低冠脉阻力和心肌耗氧量（均,P,0.05,），增强心肌细胞抵抗不良刺激能力，改善应激状态，进而调节心律,中医科学院西苑医院,参松养心改善供血 保护心功能,精选课件,心律失常,疗效,安全性,改善心室重构等同卡托普利,心律失常伴心衰,唯一经循证医学临床研究证实，,快慢兼治心律失常的中成药,n=1467,器质性早博,n=298,功能性早博,n=89,阵发性房颤,n=232,缓慢心律失常,n=115,减少早搏频次,减少房颤频次,提高缓慢心率,n=2355,未见心脏不良反应,改善心室重构，保护心功能,精选课件,器质性室性早搏减少次数（,%,）,0wk/8wk,早搏变化值,早搏次数减少总有效率比较,(n=298),(n=298),参松养心治疗器质性室性早搏,疗效优于美西律,精选课件,0wk/8wk,早搏变化值,非器质性室性早搏减少次数（,%,）,非器质性室性早搏总有效率,参松养心治疗,8,周，,74.2%,患者室性早搏次数与基线值相比减少,50%,以上，与安慰剂（,28.9%,）相比，有显著性差异，,P,0.001,(,n=83,),(,n=89,),参松养心治疗非器质性室性早搏,疗效确切,精选课件,治疗早搏疗效优于美西律,治疗阵发性房颤疗效与心律平相当,治疗缓慢性心律失常疗效确切,治疗窦缓伴早搏；心律失常伴心衰的有效药物,服用安全，未见心脏不良反应,调节心脏多离子通道,调节植物神经功能,调节心脏传导,改善供血,改善心室重构,调律,参松养心胶囊,整合调节，快慢兼治,精选课件,作用于离子通道的,AAD,具有局限性,从“抗律”到“调律”的思维转变，是心律失常治疗的新策略,现代中医药学从整体研究揭示“调律”的作用机制,参松养心胶囊治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性心律失常，循证医学研究取得阶段性成果,中医药学的“整合调节”理论为心律失常的防治提供了新的理论基础,小 结,精选课件,谢 谢,精选课件,