开颅手术中血管损伤的经验教训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,开颅手术中血管损伤的经验教训,例,1,男性，,64,岁，因发作性神志不清，四肢抽搐,1,次而入院。体检神经系统无阳性体征,术前检查,心电图提示有异常,Q,波，心脏,CTA,提示冠脉前降支部分狭窄，心内科会诊认为无手术禁忌症。,手术情况,关颅前颈内动脉和大脑前中动脉用罂粟碱稀释液冲洗、浸泡,5,分钟，手术顺利完成。术后,2,小时神志转情，右侧肢体肌力,4,级。,术后第一天,神志朦胧，,GCS12,分，右侧肢体肌力,1-2,级，于是加大甘露醇剂量，应用尼膜同。,术后第二天,意识稍有好转，,GCS13,分，头颅,CT,复查提示左额颞深部脑水肿加重。,术后第四天,GCS12,分，扩容，并加用低右、丹参注射液治疗。此后病情比较稳定，,GCS13,分，,CT,复查无明显改变。,术后第,7,天,术后第十三天,意识急剧变差，,GCS8,分，右侧肢体肌力,0,级。即行左侧去骨瓣减压术，术后病情无明显改善,。,减压术后第二天,GCS6,分，,CT,复查示左半球大片脑梗死，右顶颞脑梗死，最后家属放弃治疗，自动出院。,例,2,女性，,47,岁，因头痛,8,年，突发肢体抽搐,3,天入院。体检无阳性体征。,手术情况,行开颅、皮层脑电监测、导航下海绵状血管瘤切除术，术中病灶切除顺利，但在切除病灶时由于静脉畸形出血，因此将畸形的静脉一并切除。在准备关颅时，发现整个术野的脑组织逐渐出现淤血、出血，类似于正常灌注压突破现象，只得切除部分出血的脑组织后关颅。,术后,1,小时神志转清，右上肢肌力,4,级，右下肢肌力,1,级。,术后第一天,神志清楚，重度运动性失语，右上肢远端肌力,2,级，近端和右下肢肌力,0,级，予以保守治疗。,术后第二天,神志清楚，重度运动性失语，右侧肢体肌力,0,级，,CT,复查血肿无增大，水肿明显。,术后第五天,右下肢肌力,1-2,级，右上肢肌力,1,级。,术后第六天,失语有所好转，中度失语，右上肢远端肌力,3,级，近端肌力,0,级，右下肢肌力,2,级。,术后第八天,情绪低落，焦虑，中度运动性失语，上肢肌力,1,级，下肢,2,级。,术后第十二天，,轻度失语，肌力仍为,1-2,级。,术后,22,天,轻度失语，情绪好转，右上下肢体肌力已达,3,级，,术后,26,天,右上肢肌力,4,级，下肢肌力,3,级。,术后,29,天,右上肢肌力,4,级，下肢肌力,4-,级，搀扶下能行走。出院继续康复治疗。,经验教训：,例,1,动脉保护,病人的手术指征、手术操作、术中处理和术后治疗应该没什么问题。,术中已经注意到血管的保护和应用血管扩张剂，术后已扩容治疗。,主要是病人年龄较大，本身有血管的基础疾病，在手术的刺激下发生脑梗死。,术前除了要考虑到手术的一般并发症外，还要特别注意和防范脑血管意外（梗塞或脑出血）的发生，尤其是术前谈话时要与家属特别强调，做好医患沟通，争取患者家属的理解。,经验教训：,例,2,静脉保护,问题的关键是静脉畸形的处理，其髓静脉虽然是畸形血管，但它还有正常静脉的功能，其周围的血液都通过此静脉回流，如果没有出血，手术应该尽量保留而不予切除。,思想上没有高度重视，该病例就是由于认为畸形血管较小，以为即使切除后也只是局部的水肿而已，根本没想到会有如此严重的灌注压突破，因此才会切除畸形静脉而导致严重后果。,经验教训,手术应该从畸形的静脉前方入路，避开畸形的静脉丛切除海绵状血管瘤，即使有周边的畸形静脉出血，也应该压迫止血而不切除静脉畸形。,小结,综上所述，颅内手术除了病灶本身的切除、脑组织的保护外，还应该重视血管保护，无论是动脉还是静脉，都要尽可能地避免损伤和骚扰刺激，真正做到微侵袭，最大程度地保护脑功能。,