子宫内膜异位症诊疗指南课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,子宫内膜异位症诊治指南,1,子宫内膜异位症诊治指南1,2,子宫内膜异位症,一 定义,子宫内膜异位症(endometriosis，EMS)，简称内异症：是指子宫内膜组织也就是腺体或间质出现在子宫内膜以外的部位此时称之为子宫内膜异位症。,2子宫内膜异位症 一 定义,二 发病机制,1,子宫内膜种植学说,2.,淋巴及静脉播散学说,3,3,体腔上皮化生学说,4,免疫学说,3,二 发病机制1子宫内膜种植学说 2.淋巴及静脉播散学说,子宫内膜种植学说,经血逆流输卵管卵巢腹盆腔腹膜,先天性阴道闭锁或宫颈狭窄,剖宫取胎术腹壁切口,分娩后会阴切口,4,子宫内膜种植学说 经血逆流输卵管卵巢腹盆腔腹膜先天性阴,淋巴及静脉播散学说,盆腔淋巴管和淋巴结中发现子宫内膜组织,盆腔静脉中发现有子宫内膜组织,肺和胸膜组织中发现子宫内膜组织,手或大腿的皮肤和肌肉发现子宫内膜组织,5,淋巴及静脉播散学说 盆腔淋巴管和淋巴结中发现子宫内膜组织盆腔,体腔上皮化生学说,经血刺激,卵巢激素刺激,慢性炎症刺激,无充分的临床或实验依据,6,体腔上皮化生学说 经血刺激卵巢激素刺激慢性炎症刺激无充分的临,免疫学说,自身免疫性疾病？,血,Ig G,、抗子宫内膜自身抗体,子宫内膜,Ig G,、补体,C3,沉积率,巨噬细胞、,NK,细胞及细胞毒性,T,淋巴细胞,7,免疫学说 自身免疫性疾病？血Ig G、抗子宫内,8,子宫内膜异位症,三 子宫内膜异位症特点：,多发于生育年龄的妇女；,主要引起疼痛及不孕；,发病率有明显上升的趋势；,临床症状与体征及疾病的严重性不成比例；,病变广泛粘连严重；,激素的依赖性容易复发。,8子宫内膜异位症 三 子宫内膜异位症特点：,9,四、临床病理分型,一、腹膜型子宫内膜异位症；,红色病变,早期病变,蓝色病变,典型病变,白色病变,陈旧性的病变,二、,卵巢型子宫内膜异位症；,型,指的是囊肿直接小于 两厘米，囊壁有粘连、层次不清，手术,不易剥离。,型,A型：特点是内膜种植灶比较表浅，累及卵巢的皮质，没有达囊肿壁，常常合并有功能性囊肿，手术容易剥离,B型,：,内异症的种植灶已经累及巧克力囊肿壁，但是与卵巢皮质的界限清楚，手术比较容易剥离,C型,：,异位种植灶往往穿透到囊肿壁，并向周围扩展，囊肿壁与卵巢皮质紧密粘连，并伴有纤维化或者是多房，卵巢与盆侧壁粘连，体积较大，手术不宜剥离,三、,深部浸润性子宫内膜异位症；,病灶浸润深度大于等于 5毫米，常常见于宫骶韧带、子宫直肠陷凹、阴道穹窿、直肠阴道隔等部位。,直肠阴道隔子宫内膜异位症,假性的阴道直肠隔内异症,：,直肠窝因为粘连而封闭的，病灶往往位于粘连的下方,真性直肠阴道隔内异症,：,病灶位于腹膜外在直肠阴道隔内，直肠子宫陷凹没有明显的解剖异常。,四、,其他部位的子宫内膜异位症,9四、临床病理分型 一、腹膜型子宫内膜异位症；红色病变,10,五、临床表现,1疼痛：,大约70%80%的患者有不同程度的盆腔疼,痛，与病变程度不完全平行.,10五、临床表现 1疼痛：,11,2,不孕：子宫内膜异位症的另一个临床表现是不孕，大约,50%,的患者合并有不孕，盆腔粘连输卵管蠕动减弱，影响卵子排出、摄取或者是受精卵的运行,;,盆腔内环境改变，及卵巢功能的异常。,112不孕：子宫内膜异位症的另一个临床表现是不孕，大约50,12,月经过多,不规则出血,大于,80ml,不定的,3,约,3%,的患者月经异常，约,1/3,的患者经量增多，经期延长或者是经前点滴出血,28,0,天数,12月经过多不规则出血大于 80ml不定的3约3%的患者,13,4,盆腔包块巧克力囊肿可以触及到盆腔包块。,5,特殊部位的子宫内膜异位症：,（,1,）当消化道出现内膜异位症的时候，往往表现为大便次数增多，或者是便秘、便血，排便疼痛等等。,（,2,）泌尿道的子宫内膜异位症主要有尿频、尿痛、血尿及腰痛，可造成泌尿系梗阻及肾功能障碍。,（,3,）呼吸道的内异症主要有经期喀血以及气胸。,（,4,）瘢痕的内膜异位症主要有腹壁，瘢痕的子宫内膜异位症可以出现在腹壁切口或者会阴切口。,134盆腔包块巧克力囊肿可以触及到盆腔包块。,14,六 辅助检查,1、腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法,2、CA125 的检查,3、影像学检查：B 超检查和核磁共振检查,4静脉肾盂造影、膀胱镜、结肠镜等检查也可以辅助发现相应部位的病灶。,14六 辅助检查1、腹腔镜检查：是目前诊断内异症的最佳方法,15,七、妇科检查,主要表现为子宫后位，子宫体有不同程度的增大，宫骶韧带、直肠子宫陷凹、后穹窿就会触及到一些结节。,盆腔检查时，还可以发现附件出现囊性不活动的比较厚的包块。如果病变发生在腹部切口、脐部、宫颈、阴道后穹窿等浅表部位，或是窥视时容易看见的部位，在局部病灶就会看见紫蓝色的结节。,15七、妇科检查 主要表现为子宫后位，子宫体有不同,16,育龄妇女、继发性痛经进行性加重和不孕史,触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块,B,型超声检查,CA125,值测定,4,1,2,3,八、诊断,腹腔镜检查 是最佳,诊断,方法,5,16育龄妇女、继发性痛经进行性加重和不孕史 触痛性结节或子宫,17,（二）子宫内膜异位症的分期,17（二）子宫内膜异位症的分期,18,EM,的处理流程,18 EM的处理流程,19,九、治疗,治疗原则,期待疗法,治疗原则,症状较轻,年轻有生育要求轻度,;,年轻无继续生育重度,;,有生育要求保守术；,无生育要求半保守或根治术；,病变范围广泛；,单一治疗效果差；,药物疗法,手术治疗,综合治疗,19九、治疗治疗原则期待疗法治疗原则症状较轻年轻有生育要求轻,20,减灭及消除病灶,减轻及控制疼痛,改善及促进生育,预防及减少复发,4,1,2,3,治疗目的,提高女性生活质量,5,20减灭及消除病灶减轻及控制疼痛改善及促进生育预防及减少复发,21,（一）手术治疗,手术治疗的目的是尽量切除病灶，恢复解剖结构。手术治疗的指征主要有卵巢巧克力囊肿，直径大于5 6厘米,21（一）手术治疗,22,保留生育功能手术,（腹腔镜手术/剖腹手术）,保留卵巢功能手术,根治性手术,手术治疗,22保留生育功能手术保留卵巢功能手术根治性手术手术治疗,23,（二）手术准备,充分的术前评估和准备是手术的关键。,得到患者充分的理解和知情同意，要如实的告知患者关于手术的风险,深部浸润性的内异症特别是病变累及阴道、直肠部位者，应该做好充分的肠道准备。,有明显宫旁深部浸润病灶的患者，术前应检查输尿管和肾脏是否异常，必要的时候要请泌尿外科和普外科协助。,23（二）手术准备,24,（三）药物治疗,药物治疗的目的是控制卵巢的功能，阻止内异症的进展减少内异症病灶的活性，减少粘连的形成。可供选择的药物主要有口服避孕药、高效孕激素、激素衍生物以及 GnRH,。,24（三）药物治疗,25,药物治疗,抑制卵巢功能；,阻止内异,病灶的,生长；,减少内异病灶的活性；,减少粘连的形成；,口服避孕药,高效孕激素,雄激素衍生物,GnRH-a,25药物治疗抑制卵巢功能；口服避孕药高效孕激素雄激素衍生物G,26,1 口服避孕药：连续或周期用药，共 6 个月,2安宫黄体酮：每天给20 30 mg，分2 3次口服连用6个月。,3达那唑：每天用量600 800mg，分2 3次口服，共6个月。,4.孕三烯酮：口服每次2.5 mg，每周2 3次，用6个月。,5.GnRH：该药皮下注射或肌肉注射，每月一次，共3 6个月。,6.为了防止 GnRH 的副作用，目前学者们提出在使用 GnRH 时可进行反向添加疗法。它的理论基础是根据,“,雌激素窗口剂量理论,”,。主要是雌孕激素联合方案，每日结合雌激素0.3 0.625mg，加上安宫黄体酮每天2 5毫克，另一种方案是用替勃龙每日1.25mg。,261 口服避孕药：连续或周期用药，共 6 个月,27,术,前,用药,:,对病变较重，估计手术困难难以切净或者手术有可能损伤重要器官者，术前可短暂用药3个月，可降低手术难度。,综合治疗,（手术,+,药物）,术后用药:,根据具体情况，如果盆腔病变严重或者不能彻底切净病灶，视有无疼痛症状，可用药3,6月。,子宫内膜异位症的诊断与治疗规范 中华妇产科杂志,2007,42,645,27术前用药:综合治疗术后用药:子宫内膜异位症的诊断与治疗,28,十 子宫内膜异位症复发的治疗,1.治疗原则：基本遵循初治的原则，但应个体化,2、子宫内膜异位囊肿：年轻者：行手术或超声引导下穿刺，术后药物治疗或辅助生殖技术治疗，年龄较大或囊内有实行部分，手术治疗。,3.痛经：先用药物治疗，无效时考虑手术。年龄较大无生育要求行子宫全切术或子宫双附件切除术。,28十 子宫内膜异位症复发的治疗1.治疗原则：基本遵循初治的,Thank you!,29,Thank you!29,