基本医疗保险政策宣导课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,HR,2013,年,7,月,福州市基本医疗保险,政策宣导,1,HR 2013年7月 福州市基本医疗保险1,目录,一、,什么是基本医疗保险,二、,基本医疗保险缴费基数及比例,三、,基本医疗保险如何缴费,四、,基本医疗保险基金,六、,个人医疗帐户资金的支付范围,七、,基本医疗保险统筹基金支付范围,五、,基本医疗保险基金来源,八、,统筹基金起付标准、最高限额及支付比例,九、,福州市,商业补充医疗保险,十三、,基本医疗保险关系转移,十五、,关于普通门诊、特殊门诊、住院的规定,十八、,什么情况下发生的医疗费用不能报销,十、,基本医疗保险在职转办退休,十一、,参保人员退休时如何享受医疗保险待遇,十四、,社会保障卡,十二、,个人医疗帐户继承,十九、,福州,市,定点医院和药店,十七、,转外就医的规定,十六、,异地就医的规定,2,目录一、什么是基本医疗保险二、基本医疗保险缴费基数及比例三、,一、什么是基本医疗保险,基本医疗保险，是指职工在患病时能得到目前所能提供的、能支付得起的、适宜的治疗技术，它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。,通俗地讲，是指参保职工患病治疗时，基本医疗保险只能提供的是基本医疗保险药品目录内的药品、医疗保险服务项目内的治疗、医疗保险支付标准内的费用。,回目录,3,一、什么是基本医疗保险 基本医疗保险，是指职工,二、基本医疗保险缴费基数及比例,基本医疗保险费由用人单位与职工共同缴纳，合理分担。,缴费基数每年调整一次，,由用人单位向医保中心申报，当年度的缴费基数为员工上年度的平均工资（具体基数变更时间由医保中心规定）。员工以上年度的应发工资为缴纳基数，上限为福州市,2012,年社会平均工资的三倍即：,12022.25,元，下限：,2805.19,元,。,缴费比例为：,下限 上限,个人,：,2%,即：,56.1,（,2805.19*2%,）至,240.45,（,12022.25*2%,）,单位：,8,%,即：,224.42,（,2805.19*8%,）至,961.78,（,12022.25*8%,）,回目录,2013,年,7,月至,2014,年,6,月医保补缴基数为,2404.45,元。,4,二、基本医疗保险缴费基数及比例 基本医疗保险费,三、基本医疗保险如何缴费,用人单位及其职工的基本医疗保险费由用人单位按月向医疗保险管理中心缴纳。,职工个人应缴的医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。,职工到达,法定退休年龄,时,且,连续缴费满,25,年,者，个人不再缴纳基本医疗保险费，由统筹基金以养老金为基数按比例划入个人帐户。,回目录,5,三、基本医疗保险如何缴费 用人单位及其职工的基,四、基本医疗保险基金,基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部分组成。,回目录,每月缴纳的医疗保险费按比例划转记入个人帐户,未退休人员按年龄分,2,个档次划入,-,40,周岁以下（含,40,周岁）的职工按本人月缴费工资额的,2.8%,；,-41,周岁以上到法定退休年龄的职工按本人月缴费工资额的,3.5%,。,退休人员,-,月退休金在,500,元以下（含,500,元）的，按本人月退休金的,6.4%,划,入个人账户。,(,划入金额不足,20,元的以,20,元划入,),-,月退休金在,500,元以上的，按本人月退休金的,4.5,划入个人帐户,(,划入金额不足,32,元的以,32,元划入,),个人每月缴纳的全部医疗保险费（,2%,）,个人帐户的利息,单位缴费中除划入个人医疗帐户外的部分,用人单位,参保人员,统筹基金,个人医疗账户,6,四、基本医疗保险基金基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户两部,五、基本医疗保险基金来源,统筹基金,一、,用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；,二、统筹基金利息；,三、滞纳金和其他资金。,个人帐户,一、职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人账户；,二、从用人单位缴纳的基本医疗费中按比例划转记入个人账户部分,;,三、个人账户的利息。,回目录,7,五、基本医疗保险基金来源 统筹基金回目录,一位在职职工，年龄,35,岁，上年度的平均工资为,3,500,元，个人医疗帐户大致情况如下：,每月个人缴交医疗保险费,:70,元,(2%),每月公司缴交医疗保险费,:280,元（,8%),公司缴纳部分,1%,划入个人账户,:28,元,月份 单位缴费转入 个人缴费转入 个人账户累计额,1 28.00 70.00 98.00,2 28.00 70.00 196.00,3 28.00 70.00 294.00,4 28.00 70.00 392.00,5 28.00 70.00 490.00,6 28.00 70.00 588.00,7 28.00 70.00 686.00,8 28.00 70.00 784.00,9 28.00 70.00 882.00,10 28.00 70.00 980.00,11 28.00 70.00 1078.00,12 28.00 70.00 1176.00,回目录,以上个人帐户累计额不含利息,8,一位在职职工，年龄35岁，上年度的平均工资为3500元，个人,六、,个人医疗帐户资金的支付范围,个人医疗帐户资金主要用于支付以下范围的费用：,门诊普通疾病、急诊的基本医疗费用,持医院处方到定点零售药店配药，或者购买基本医疗保险范围的非处方药的费用,住院、门诊特殊病种和治疗项目的基本医疗费用中，,统筹基金起付标准以下,的医疗费用，以及,起付标准以上,至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用,个人医疗帐户资金不足支付时，,由参保人员个人现金自付,回目录,9,六、个人医疗帐户资金的支付范围个人医疗帐户资金主要用于支付,七、基本医疗保险统筹基金支付范围,统筹基金主要用于支付以下范围的费用：,参保人员门诊医疗费中有规定的特殊病种和治疗项目；,参保人员符合,统筹基金支付范围的住院医疗费用，,每次达到统筹基金,起付标准以上,，最高,支付限额以下,的部份，,主要,从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。,回目录,10,七、基本医疗保险统筹基金支付范围统筹基金主要用于支付以下范围,恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；,重症尿毒症透析,结核病规范治疗,器官移植抗排异反应治疗,精神分裂症治疗,苯丙酮尿症,重性精神病人门诊药物治疗,白内障门诊手术治疗,强直性脊柱炎,重症肌无力,血友病,高血压病,、,期,糖尿病,、,型,门诊特殊病种和治疗项目,回目录,11,恶性肿瘤化学治疗和放射治疗；门诊特殊病种和治疗项目回目录11,门诊特殊病种和治疗项目申请的范围和对象,符合我市规定甲类、乙类共,11,个门诊特殊病种和治疗项目者,携带以下材料到医保中心,二级以上（含二级）定点医疗机构的专科副主任医师以上的（含副主任医师）的医师做出的，并由医院出具的诊断证明书；,门诊特殊病种、家庭病床审批表,一式两份；,医保卡,申请人近期,1,寸彩照一张；,辅助检查及化验报告单等材料。,门诊特殊病种及治疗项目,：,每年特殊病种的报销算为,一次,住院，支付标准同住院。,回目录,12,门诊特殊病种和治疗项目申请的范围和对象回目录12,八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例,基本医疗保险规定的统筹基金可用于支付,疾病住院和门诊特殊病种及治疗项目,。两者的统筹基金起付标准及最高支付限额如下：,起付标准：,即统筹基金在支付参保职工医疗费用前，职工按规定需先用个人帐户支付或个人现金自付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按一定比例给付。（起付标准详见后页说明）,住院,：详见“疾病住院时统筹基金的支付比例”,最支付高限额,：即每人每年可报销的医疗费的最高数额。,回目录,13,八、统筹基金起付标准、最高限额及支付比例 基本医疗保,首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例,回目录,备注：参保城镇居民年度内多次住院按上述起付标准依次递减,100,元，直至降至零为止。,医疗机构,起付标准,支付比例,成年人,未成年人,成年人,未成年人,三甲（不含专科）,800,400,55%,60%,三乙、二甲及二甲以上专科,400,200,65%,70%,二乙、一级,300,150,75%,80%,社区卫生服务中心、乡镇卫生院,150,75,85%,90%,14,首次住院和门诊大病治疗起付标准、支付比例回目录备注：参保城镇,疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）,封顶线,起付线,一级医院：,第一次：,300,元,第二次：,100,元,三级医院：,第一次：,800,元,第二次：,600,元,统筹基金最高支付,100000,元,支付,92.2%-98.2%(,退休,),支付,87%-97%(,在职,),个人自付,(,在职：,3%-13%,）,（退休：,1.8%-7.8%),共付段,自付段,二级医院：,第一次：,400,元,第二次：,200,元,回目录,缴费年限若不足，统筹基金最高支付额相应降低。,统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用主要由,统筹基金支付，但个人也要负担一定比例。,15,疾病住院时统筹基金的支付比例（后附实例）封顶线起付线一级医院,最高支付限额,回目录,缴费年限（含视同缴费年限）不满一年，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为,10000,元。,满,1,年不满,2,年的，在该期间内发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为,20000,元。,满,2,年及以上的，最高支付限额为,60000,元，每年设置一次。,16,最高支付限额 回目录缴费年限（含视同缴费年限）不满一,共付段,（起付标准以上、最高支付限额以下）,个人负担比例表,回目录,参保人员,住院医疗费用,门诊特殊病种及治疗项目医疗费用,三甲,三乙,二甲,二乙,一级,社区,医疗机构,社区,在职职工,15%,14%,13%,12%,10%,8%,15%,10%,退休职工,10%,9%,8%,7%,6%,5%,10%,6%,17,共付段回目录参保人员 住院医疗费用 门诊特殊病种及治疗,一位在职职工患病住进了一家二级医院,，用了,400,元,，他两个月后再次住进同一家医院，,又,花了,400,元,。,符合,基本医疗保险规定的医疗费,用,共计,800,元。,请问统筹基金支付的金额是多少？个人支付的金额是多少？,支付情况：,统筹基金不予以支付，,个人自付,800,元。,由于统筹基金起付线的标准是按每次住院计算的，虽然他两次住院累计花了,800,元,，但第一次没有达到二级医院的住院起付线,标准,500,元,，所以第二次住院默认为第一次，依旧没有达到起付标准,500,元，所以两次住院的费用由个人承担，统筹基金不予以支付。,举例1：住院费用低于统筹基金起付标准的情况,回目录,18,一位在职职工患病住进了一家二级医院，用了400,参保职工的住院医疗费用主要由统筹基金支付。,例如：李某，在省立医院（三甲）住院，符合基本医疗保险规定的医疗费用有,18000,元。这些费用中统筹基金支付多少？从他个人帐户支付多少？如果他个人帐户只有,600,元，他自己还要交多少现金？,由他个人帐户或个人自付的有：,1,、统筹基金起付标准部分,800,元。,2,、个人负担比例部分：（,18000-800,）,15%=2580,元。,两项合计,3380,元。其中从个人帐户支出,600,元，个人还需现金支付,2780,元。,由统筹基金支付的医疗费为：,18000-3380=14620,元。,若