颅脑外伤病例讨论

,Click to add title,Click to add text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,the next generation biopharma leader,September 2008,*,Click to add title,Click to add text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,the next generation biopharma leader,September 2008,*,Click to add title,Click to add text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,the next generation biopharma leader,September 2008,*,Click to add title,Click to add text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,the next generation biopharma leader,September 2008,*,Click to add title,Click to add text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,the next generation biopharma leader,September 2008,*,Click to add title,Click to add text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,the next generation biopharma leader,September 2008,*,Click to add title,Click to add text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,the next generation biopharma leader,September 2008,*,Click to add title,Click to add text,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,颅脑外伤案例,Glasgow(GCS),昏迷评分 国际通用的评价标准。,13-15,分为轻型，,9-12,分为中型，,3-8,分为重型。,解析,美国,TCDB,中,GCS,评分与病人预后。这是,91,年的,Neurosurg,杂志上美国的一个创伤数据库中的一个大宗病例分析。此表提示格拉斯哥昏迷指数评分越低，相应的死亡率就越高。图表中红色代表死亡率，绿色表示病人恢复比例。如果格拉斯哥昏迷指数是,3,分，即病人既不能睁眼，也不能活动、说话，其死亡率在,70%,到,80%,。,黄,XX,男，,29,岁。,主诉：高处坠落致头部外伤后持续昏迷。,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,紧急处理,止血,保持呼吸道通畅 头偏后仰、吸痰、置呼吸通道、气管插管、气管切开、辅助呼吸等,循环复苏 迅速建立静脉通道、快速输液、维持平均动脉压在80,mmHg,以上,处理决策,明确有无颅脑紧急手术指征,明确有无合并伤紧急手术指征,向病人家属说明病情、术前谈话及签字,转诊 病人处于休克、呼吸衰竭及脑疝晚期不宜转诊,神经外科专科处理,专科处理,复核伤情、评估诊断、纠正误诊、补充漏诊,术前准备,不需手术者，送入神经外科重症监护病房,问题,1,：该患者的诊断,?,问题,2,：如何判断颅内高压,?,问题,3,：,该患者目前应做如何处理,?,病例一,病例一,病例一,病例一,施,XX,，男，,17,岁,。,主诉：车祸致头部外伤后持续昏迷,2,小时余。,查体：,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二,病例二,韩,XX,，男，,31,岁,。,主诉：,车祸致头部外伤后持续昏迷,2,小时余。,查体：,昏迷，,GCS7,分，,E1V1M5,。查体不能合作。双瞳孔直径相等，直径,0.3cm,，对光反射存在。眼球居中。眼震（,-,）。右侧顶部有一处范围约,3cm,的,T,型头皮挫裂伤，伤口内有少量渗血。右侧耳道内有血性液体持续流出。口角无歪斜，四肢肌力检查不合作，但疼痛刺激后双侧肢体均能活动，四肢肌张力正常。双侧浅反射（腹壁反射）存在，双侧膝反射,+,，双侧巴彬斯基征（,-,）。颈部轻度抵抗。,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,病例三,神经外科重症监护病房监护,生命指征24小时监测,意识、瞳孔、肢体活动变化的监测,颅内压监护 维持颅内压在20,mmHg,以下，大于此值预后不良,复查,CT,了解有无迟发性颅内血肿、脑肿胀、脑水肿及血肿增大等,血氧饱和度监测 血氧饱和度维持在90%以上,血生化及血气监测,手术治疗,药物治疗,并发症治疗,过渡期可能存在的病情,迟发性颅内血肿与慢性血肿,脑梗塞与脑萎缩,外伤性脑积水,脑脊液漏,感染 伤口感染、颅内感染、肺部感染、泌尿系感染等,器官功能紊乱 肾功能紊乱、胃肠功能紊乱、内分泌功能紊乱等,全身消耗与衰竭,治疗措施,复查,CT,明确颅内变化,手术治疗,迟发性或慢性血肿,外伤性脑积水,脑脊液漏,感染伤口清创术 异物、死骨、炎性组织等,支持治疗,对症治疗,其他治疗,美国重度颅脑损伤诊治指南,（摘译，1995年版）,重度颅脑损伤的早期复苏过程中的处理,首先要迅速而充分的生理复苏,无颅内压增高、脑疝者 无须控制颅内压的特殊处理,有颅内压增高者 过度缓气、应用甘露醇等，甘露醇应在足量的液体复苏后应用,镇静剂的应用,躁动的病人可用镇静剂,肺炎、败血症病人不常规应用,美国重度颅脑损伤诊治指南,早期低血压、低血氧的处理,伤后早期低血压、低血氧可增加病人的死亡率,收缩压低于90,mmHg,低血压，氧分压低于60,mmHg,为低血氧,早期升高血压可改善预后,应用甘露醇降低颅内压,过度换气,重度颅脑损伤病人复苏的基本目标,恢复循环血量、血压、通气及通氧,避免不适当的过度换气,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人血压和呼吸的复苏,避免低血压、低血氧,纠正低血压 保持收缩压大于90,mmHg,纠正低血氧 气管插管辅助呼吸,低血压、低血氧与预后,30%以上的重度颅脑损伤病人发生低血压、低血氧,有低血压的重度颅脑损伤病人比血压正常的病人死亡率高1倍,提升血压治疗可改善病人预后,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压监测的指征,CT,异常者,GCS,计分38分者,颅内压大于20,mmHg（,约270,mmH,2,o）,为增高，需要治疗,颅内压监测的意义 主要是早期发现颅内血肿、脑水肿，指导治疗，判断预后,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内高压治疗域值,颅内压为2025,mmHg,是判断病人预后的理想域值，当颅内压高于2025,mmHg,时，应降压治疗,颅内压的绝对数值是与脑疝形成最相关的因素，该值各个病人及整个治疗过程中是不同的,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的脑灌注压,脑灌注压,脑灌注压=平均动脉压-颅内压,（正常脑灌注压为7090,mmHg）,（,平均动脉压=舒张压+1/3脉压差）,脑灌注压在7080,mmHg,在为理想，低于40,mmHg,时，脑血流量急剧下降,颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显,美国重度颅脑损伤诊治指南,脑灌注压降低的可能原因,血肿压迫,昏迷病人脑代谢率降低,脑血管痉挛,脑灌注压与预后,死亡率随脑灌注压下降而增高,脑灌注压下降10,mmHg，,死亡率上升20%,脑灌注压低于60,mmHg,时，死亡率升至95%,扩容和提高血压维持脑灌注压在70,mmHg,以上，有利于提高病人的生存质量生存率,美国重度颅脑损伤诊治指南,颅内压增高治疗方法的选择,一线治疗：控制体温、防止抽搐、抬高头位、镇静、维持动脉血氧分压、维持血容量使脑灌注压在70,mmHg,以上,颅内压监护，并作脑室脑脊液体外引流,应用甘露醇,排除外伤性颅内占位性病变,二线治疗：巴比妥疗法、亚低温疗法、过度换气（,PaCO,2,小于30mmHg,）、,开路减压术、提高血压,美国重度颅脑损伤诊治指南,重度颅脑损伤病人的营养支持,伤后3天给予静脉营养，伤后7天起给予肠道营养,伤后2周以内严重营养不良，可使病人死亡率增加,可采用空肠造口的营养补给法,设计补充热卡，男性2400,kcal/24h，,女性稍少,