原发性头痛发病机制与治疗

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,原发性头痛的发病机制与治疗,头痛：什么是头痛？,开始,概述,头痛系指前面的眉毛两侧及后部的发际以上部位的疼痛，有时可涉及双眼及面部。原发性头痛多数为功能性和可自愈性。其解剖根底实那么系三叉神经血管系统。,Within the skull,pain sensitivity is primarily restricted to the,meningeal blood vessels,which are densely innervated by nociceptive sensory afferent fibres of the ophthalmic division of the,trigeminal nerve.,It is generally recognized that the development of migraine headache depends on the activation of these afferents.,头痛的解剖根底与病理生理,概述,头痛的解剖根底与病理生理,概述,头痛的解剖根底与病理生理,概述,血管理论,血管理论已被抛弃,理由,a.,功能影像学发现偏头痛脑血流的改变一直持续到先兆后的头痛期甚至更长时间。,b.,到目前为止还未发现偏头痛发作时有血管直径的改变。,c.,最新研究发现偏头痛可被诱发而不伴有血管内径的改变。,1.Olesen,J.,Larsen,B.&Lauritzen,M.Focal hyperemia followed by spreading oligemia and impaired activation of rCBF in classic migraine.,Ann.Neurol.,9,344352(1981).,2.Limmroth,V.,et al.,Changes in cerebral blood flow velocity after treatment with sumatriptan or placebo and implications for the pathophysiology of migraine.,J.Neurol.Sci.,138,6065(1996).,3.Kruuse,C.,Thomsen,L.L.,Birk,S.&Olesen,J.Migraine can be induced by sildenafil without changes in middle cerebral artery diameter.,Brain,126,241247(2003).,CSD 皮层扩散抑制理论,什么是CSD？,CSD为什么能够成立，并被广泛接受？,a.因为它既能解释视觉先兆又能解释头痛病症。,b.多种AEDs治疗和预防的有效性。,c.CSD在视觉皮层最易引发并扩散,d.CSD可激活三叉神经血管系统,CSD 皮层扩散抑制理论,CSD产生的前提条件是什么？,皮层神经元兴奋性的增高,-偏头痛病人发作间歇期大脑皮层神经元兴奋性是增高的-偏头痛是一种慢性脑兴奋性增高性脑病。,1.Chen WT,Wang SJ,Fuh JL,Lin CP,Ko YC,Lin YY.Persistent ictal-like visual cortical excitability in chronic migraine.Pain.2021 Feb;152(2):254-8.Epub 2021 Dec 8.,2.iniatchkin M,Reich AL,Shepherd AJ,van Baalen A,Siebner HR,Stephani U.Peri-ictal changes of cortical excitability in children suffering from migraine without aura.Pain.2021 Dec 15;147(1-3):132-40.Epub 2021 Sep 30.,CSD 皮层扩散抑制理论,反之，皮层神经元兴奋性疾病更易合并偏头痛,-,癫痫和偏头痛存在共病关系。,-,其它皮层兴奋性疾病的偏头痛发病率高于普通人群。,CSD 皮层扩散抑制理论,患儿，男，4岁4月，22床神II。住院号2021038301，,咳嗽5天，呕吐1小时，抽搐1次5月25日入院,5天前出现咳嗽，咳时有痰声，无发热，予以口服具体药物不祥，近两天咳嗽好转，入院前1小时患儿突然出现抽搐1次，表现为GTCS，大便失禁，约10分钟左右，急诊送我院，T37.5摄氏度,5月28日阵发性头痛、肢痛。夜间出现，晨好转，每次历时半天或至次日晨。,5月30日不再出现肢、腹痛，但仍有阵发性头痛，严重时双手抱头。,脑电图系广泛性慢波记录中有腹痛、头痛、均未见棘波等癫痫波-符合脑炎诊断,服用丙戊酸钠口服液3ml，tid，头痛消失。,病症性偏头痛：例2,脑干发生理论,脑干发生理论是什么？,脑干内与痛觉有关的相关核团功能异常。,脑干发生理论的原始依据：,中脑导水管周围灰质电刺激可诱发偏头痛,1,；,偏头痛发作时，脑干背侧血流增加,2,。,1,Raskin,N.H.,Hosobuchi,Y.&Lamb,S.Headache may arise from perturbation of brain.,Headache,27,416420(1987).,2,Bahra,A.,Matharu,M.S.,Buchel,C.,Frackowiak,R.S.&Goadsby,P.J.Brainstem activation specific to migraine headache.,Lancet,357,10161017(2001).,脑干发生理论,脑干发生理论的核团功能下降依据：,fMRI发现偏头痛发作间歇期，脑干中脑内兰斑核(locus coeruleus,LC)功能下降1-下行抑制功能下降-三叉血管神经元活性增强-痛觉敏感-偏头痛发作。,1 Moulton EA,Burstein R,Tully S,Hargreaves R,Becerra L,Borsook D.Interictal Dysfunction of a Brainstem Descending Modulatory Center in Migraine Patients.PLoS One.2021;3(11):e3799.,脑干发生理论,脑干发生理论的核团功能下降依据：,fMRI发现偏头痛发作间歇期，脑干中脑内Nucleus cuneiformis(NCF),periaqueductal gray(PAG)功能下降2-下行抑制功能下降-三叉血管神经元活性增强-痛觉敏感-偏头痛发作。,2 Moulton EA,Burstein R,Tully S,Hargreaves R,Becerra L,Borsook D.Interictal Dysfunction of a Brainstem Descending Modulatory Center in Migraine Patients.PLoS One.2021;3(11):e3799.,中脑,PAG,是偏头痛关键调节结构,脑干发生理论,脑干发生理论的病例依据：,Symptomatic migraine and sensitization of trigeminal nociception associated with contralateral pontine cavernoma.Pain,2003;105:381-384,Symptomatic migraine and pontine vascular malformation:evidence for a key role of the brainstem in the pathophysiology of chronic migraine.,Cephalalgia,2006,26(6):763-766.,New onset migraine with a brain stem cavernous angioma.,Journal of neurology,neurosurgery,and psychiatry,2003,74(5):680-682.,脑干病变导致皮层兴奋性改变-病症性偏头痛反复发作,脑干病变导致皮层兴奋性改变-病症性偏头痛反复发作,CSD&,脑干发生机制如何导致偏头痛,CSD,与三叉神经痛觉纤维的关系,CSD激活脑膜血管壁上的三叉神经末梢；,CSD激活中枢三叉神经神经元(C1-C2)-三叉血管神经元活性增强-痛觉敏感-偏头痛发作。2。,-偏头痛发作。,2 Zhang X,Levy D,Kainz V,Noseda R,Jakubowski M,Burstein R.Activation of central trigeminovascular neurons by cortical spreading depression.Ann Neurol.2021,69(5):855-65.,CSD,与三叉神经痛觉纤维的关系,脑干机制与三叉神经痛觉纤维的关系,脑干,痛觉调节相关核团,功能下降,-,下行抑制功能下降,-,激活中枢三叉神经神经元,(C1-C2)-,传递至神经末梢；,-,偏头痛发作。,-,脑干,痛觉调节相关核团,功能下降既可能是导致头痛的原因也可能是原有头痛慢性化的原因。,-,脑干,痛觉调节相关核团,功能下降甚至可能是癫痫共病头痛或发作后头痛虽癫痫发作得以控制而头痛不能缓解的原因。,脑干机制与三叉神经痛觉纤维的关系,-,脑干,痛觉调节相关核团,功能下降既可能是导致头痛的原因也可能是原有头痛慢性化的原因。,PAG,部位梗死,-,慢性偏头痛样头痛发作。,脑干机制与三叉神经痛觉纤维的关系,多发性脑梗死,/,及各种皮层兴奋性增高性疾病后的慢性肢体或躯体痛。为什么？,皮层兴奋性增高,-CSD,产生,-,向下传导,-,中脑受损，尤其是,PAG,受损,-,痛觉抑制减弱,-,慢性疼痛,中脑受损,眼运动神经受损,Wang Y,Wang XH,Tian MM,Xie CJ,Liu Y,Pan QQ,Lu YN.Ophthalmoplegia starting with a headache circumscribed in a line-shaped area:a subtype of ophthalmoplegic migraine?J Headache Pain.2021 Apr 16;15(1):19.doi:10.1186/1129-2377-15-19.,脑干机制与,CSD,机制的关系,脑干核团兰斑核功能下降-兰斑核发出的上行纤维冲动减弱大脑皮层稳定性冲动传导减弱皮层对兴奋冲动的适应性下降即兴奋性易感性增高CSD产生偏头痛发作。,脑干脊丘系、三叉丘系丘脑大脑皮层稳定性冲动传导减弱皮层对兴奋冲动的适应性下降即兴奋性易感性增高CSD产生偏头痛发作。,偏头痛患者之脑皮层兴奋性改变,已有大量充足的证据说明偏头痛是一大脑皮层兴奋性增高性疾病。-我们已作相应的文献综述。,另外，我们最近通过VEP的方法进一步验证了偏头痛发作间期皮层兴奋性的最高。,黄琳，王玉.偏头痛与癫痫关系的最新进展.中华临床医师杂志,2021,5(16):123-126,偏头痛患者之脑皮层兴奋性改变,VEP,验证偏头痛发作间期皮层兴奋性的最高,李娜，何龙泉，王玉.非先兆性偏头痛与慢性偏头痛发作间期皮层兴奋性改变的视觉诱发电位研究.中华临床医师杂志,2021,7(2):649-652,反之，皮层兴奋性增高性疾病亦更易并发偏头痛样疼痛发作病症性偏头痛,某些血管因素在偏头痛中的作用及其与,CSD,的关系,偏头痛与心脏卵圆孔未闭的关系,最早发现偏头痛和卵圆孔未闭的