中国成人血脂异常防治指南解读

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,中国成人血脂异常防治指南,解读,中南大学,湘雅二医院,赵水平,指南制订的指导思想,作为我国的当代指南,必须,结合中国人群血脂异常的特点,制定适合中国人的调脂策略,以循证医学（包括东方循证医学）的证据作为制订防治方案的依据,吸收国际上血脂异常防治的经验,原则上与国际指南一致,具体上有别于国际指南,一、血脂与脂蛋白,血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（,TG,）,和其他类脂如磷脂等的总称。,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和,TG,循环血液中的胆固醇和,TG,必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白,(,apo,),结合形成脂蛋白，才能被运输至组织进行代谢。,二、血脂检测及临床意义(1),1.总胆固醇（,Total,Cholesterol,TC,）,血各脂蛋白含胆固醇之总和。,2.甘油三酯（,Triglyceride,TG,）,血各脂蛋白所含,TG,的总和。,3.高密度脂蛋白胆固醇（,High Density Lipoprotein-Cholesterol,HDL-C,）,HDL,成份多，尚无方法检测,HDL,总,量和功能，故测,HDL-C,间接了解,HDL,多少。,二、血脂检测及临床意义(2),4.低密度脂蛋白胆固醇（,LDL-C,）,LDL-C,浓度基本能反映血液,LDL,总量。,5.,载脂蛋白,AI(,apoAI,),血清,apoAI,可反映,HDL,水平，与,HDL-C,呈正相关，临床意义也相似。,6.载脂蛋白,B(apoB,),apoB,水平高低的临床意义也与,LDL-C,相似。,二、血脂检测及临床意义(,3),7.脂蛋白（,a,）,Lp(a,),300,mg,L,者患冠心病的危险性明显增高。临床上用于,Lp(a,),检测的方法尚未标准化。,8.,小而致密的,LDL,（,sLDL,）,电泳,LDL,可分为,:“A,型,”,为大颗,;“B,型,”,这小颗粒。,sLDL,致,AS,强。,二、血脂检测及临床意义(,4),8,项检测项目中，前,4,项即,TC,、,TG,、,HDL-C,和,LDL-C,是基本的临床实用检测项目。,对于任何需要进行心血管危险性评价和给予降脂药物治疗者，都应进行此,4,项血脂检测。,TC/HDL-C,比值可能比单项血脂检测更具临床意义，但临床研究不多，需更多的研究，尤其是需要直接比较,TC/HDL-C,比值与,LDL-C,或,HDL-C,单项检测的临床预测价值。,血脂异常与动脉粥样硬化当前共识,LDL,是致动脉粥样硬化的基本因素。,HDL,可能具有抗动脉粥样硬化作用。,部分富含,TG,脂蛋白（,CM,和,VLDL,残粒）可能具有致,AS,作用。,TG,升高可能有间接地致,AS,作用。,AS,发生必备因素：,LDL,和单核,/,巨噬细胞（,Nature 2008,）,动脉粥样硬化发生机制：,2008,三,.,血脂异常的临床分型,降低,低高密度脂蛋白血症,b、,增高,增高,混合型高脂血症,、,增高,高甘油三酯血症,a,增高,高胆固醇血症,相当于,WHO,表型,HDL-C,TG,TC,分型,继发性或原发性高脂血症,继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。,糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。,在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。,高脂血症的基因分型法,随着分子生物学的迅速发展,人们对高脂血症的认识已逐步深入到基因水平。,已发现有相当一部分高脂血症患者存在单一或多个遗传基因的缺陷。,由基因缺陷所致的高脂血症多具有家族聚积性,有明显的遗传倾向,临床上通常称为家族性高脂血症。,家族性高脂血症,中至重度升高,正常,家族性高甘油三酯血症,正常或升高,正常或升高,家族性脂蛋白（,a）,血症,正常或轻度升高,轻至中度升高,多基因家族性高胆固醇血症,中至重度升高,中至重度升高,家族性异常,脂蛋白血症,中度升高,中度升高,家族性混合型高脂血症,同上,同上,家族性载脂蛋白,B,缺陷症,正常或轻度升高,中至重度升高,家族性高胆固醇血症,TG,TC,疾病名称,高脂血症的基因分型,四、血脂异常的检出与心血管病整体危险评估,20,岁以上的成年人至少每,5,年测量一次空腹血脂，包括,TC,、,LDL-C,、,HDL-C,和,TG,测定。,对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。,对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或,24,小时内检测血脂。,血脂检查的重点对象,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者,高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者,冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者,皮肤黄色瘤者,家族性高脂血症者,40,岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查,我国人群的血脂合适水平,40,1.04,降低,200,2.26,60,1.55,160,4.14,240,6.19,升高,150-199,1.7-2.26,130-159,3.37-4.14,200-239,5.18-6.19,边缘升高,150,1.76,130,3.37,200,5.18,合适范围,TG mg/,dL,TG,mmol,/L,HDL-C mg/,dL,HDL-C,mmol,/L,LDL-C mg/,dL,LDL-C,mmol,/L,TC mg/,dL,TC,mmol,/L,血脂异常的防治是基于危险分层,每一个体的患心血管病危险性明显不同（取决于基因与环境及其相互作用）,危险性不仅取决于某一危险因素的严重程度，而且更取决于同时具有危险因素的数目。,危险因素的数目和严重程度共同决定危险程度（多重危险因素的综合危险）。,我国人群血清,TC,增高不仅增加冠心病发病危险，也增加缺血性脑卒中发病危险。,“综合危险”,一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。,我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素,参与危险评估的主要危险因素,用于评价心血管病综合危险的主要危险因素（,除血脂异常外）,高血压（,BP140/90）mmHg,或接受降压药物治疗,吸烟,低,HDL-C1.04mmol/L(40mg/dl),肥胖（,BMI 28kg/m,2,）,早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发病时55岁，一级女性亲属发病时65岁）,年龄（男性45岁，女性55岁）,TC 200-239mg/dl,LDL-C,120-159mg/dl,TC,240mg/dl,LDL-C,160mg/dl,无高血压,其他因素数*,3,低危,低危,高血压,或,其他因素数,3,低危,中危,高血压,且,其他因素数,1,冠心病及其等危症,中危,高危,高危,高危*,血脂异常危险分层方案,*危险因素包括,:,男性、吸烟、低,HDL-C,、肥胖,*急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,Why does hypertension equal three other risk factors,Epidemiology,：,hypertension is an independent risk factors.,Clinical trials,（,Oslo,Framingham,Tromso,ALLHA,INTERHEART,ASCOT-LLA,CCSPS,）,proved:hypertension and,dyslipidemia,co-existed is in the high risk for cardio-,cerebrovascular,events.,Joint Effects of Systolic Blood Pressure and Serum Cholesterolon Cardiovascular Disease in the Asia Pacific Region.,Asia Pacific Cohort Studies Collaboration,Circulation,.2005;112:3384-3390.,total 380,216 participants,with a total of 2,547,447 person-years of observation.,Stratified time-dependent Cox proportional-hazards analyses were used to regress time until first event against baseline systolic blood pressure(SBP)and total cholesterol levels.,中国的队列研究：高血压的不同转归,对于一个,60,岁的非吸烟并有,III,级高血压者,:,如果,TC,小于,160mg/dl,，,10,年发生心血管事,件的危险小于,20,；,如果,TC,大于,200mg/dl,，,10,年发生心血管事,件的危险,20-40,。,中华心血管病杂志,2003,，,12,（,31,）：,902-908,五、降脂治疗在冠心病防治中的循证医学证据,早期临床试验：,1960-1993,他汀临床试验,早期降脂一级预防试验,（,19601990）,-9,-47,-9,-20,-14,-23,-8.5,-19,-11,-34,-50,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,%,Levine GN et al.,N,Engl,J Med.,1995;332:512-521.,*治疗组和对照组的变化净差(,P,值指事件).,TC*,CHD,事件*,N=,入选病例数.,WHO:,安妥明,N=15,745,P,0.05,Oslo:,饮食/戒烟,N=1,232,P,=0.02,Upjohn:,降胆宁,N=2,278,P,0.02,LRC-CPPT:,消胆胺,N=3,806,P,0.05,HHS:,吉非罗齐,N=4,081,P,0.02,早期降脂二级预防试,（,19601990）,Levine GN et al.,N,Engl,J Med.,1995;332:512-521.,N=,入选人数;,ns=,无显著性差异.,TC*,CHD,事件*,CDP:,烟酸(,n=1,119)N=8,341,P,=ns,CDP:,安妥明(,n=1,103)N=8,341,P,=ns,Stockholm:,安妥明+烟酸,N=555,P,=ns,POSCH:,回肠部分切除术,N=838,P,0.001,%,*治疗组和对照组的变化净差(,P,值指事件).,降脂治疗在冠心病预防中的循证医学证据,一级预防,饮食治疗试验,:,LAVS,Oslo trial,MRFIT,European,Collaborative Study,药物降脂试验,:,LRC-CPPT,HHS,WOSCOPS,AFCAPS/,TexCAPS,ASCOT-LL,MEGA,二级预防,稳定性冠心病,:,4S,CARE,LIPID,VA-HIT,HPS,AVERT,TNT,IDEAL,CCSPS,急性冠脉综合征后,:,MIRACL,PROVE-IT,A-Z,特殊人群降脂试验,老年人,:,PROSPER,糖尿病,:,CARDS,DIAS,FIELD,冠脉介入治疗后,:,LIPS,中国成人血脂异常防治指南,重视,东方循证医学证据,6.2.1,对稳定型冠心病的试验,降脂治疗在冠心病二级预防中的临床证据,6.2.1.9,中国冠心病二级预防研究,(CCSPS),4870,例（男性,3986,例，女性,884,例）有急性心肌梗死史的中国患者，年龄,18-75,岁，血清,TC,水平,4.40-6.47mmol/L(,平均,5.37mmol/L),