【临床医学】呼吸机的临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,呼吸机的临床应用,呼吸,氧气,二氧化碳,弥散,通气,物质特性,弥散面积,弥散距离,浓度差,每分通气量,O,2,分压变化,CO,2,分压变化,氧疗,中枢神经系统对氧气的依赖,55mmHg,病人出现混乱,30-55mmHg,定向力障碍,5,35-45,比鼻导管供氧量高,在气道护理、饮水时必须终止吸氧,Venturi,面罩,4,6,8,10,24-28,31,35-40,50,在一定范围内可以调节,FiO2,同上,储气囊面罩,40,60-90,给氧量大，可提供湿化及正压通气,可能出现氧中毒,无创压力支持通气,简易呼吸器,用于有人工气道或无人工气道病人的呼吸支持,与病人的自主呼吸同步,按压呼吸器要轻柔，避免操作过快,成人通气的潮气量大约在,600ml,左右,使用有储气囊或储气管的简易呼吸器。供氧流量应当达到,15L/,分,面罩与面部要贴实，避免漏气。同时要避免单纯用力向下按压面罩，防止造成气道闭塞。,无创压力支持通气,CPAPHigh Flow System,全程提高呼吸压力,保持气道开放,促进肺内气体的均匀分布,增加氧气弥散,操作,选择或调节所需的,CPAP,压力阀,调节吸入气氧浓度至需要的水平,调节气体流量使其在吸气、呼气均有气自阀门溢出,高压,正常压力,低压,Flow,FiO2,0-130L,0.34-1.0,无创压力支持通气,双相气道压力通气（,BiPAP,）,作用：,PSV+PEEP,初始设定,氧气：,1015L/min,吸气压：,8-10cmH2O,呼气压：,3-5cmH2O,使用限制,高二氧化碳血症,鼻背、口周压伤,进食、饮水等需要中止通气,内容提要,气道管理,决策制定,开放气道,呼吸支持,呼吸机应用,呼吸治疗的床边评价,机械通气的目的,改善肺气体交换,逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒,缓解呼吸窘迫,降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳,改变压力,容积关系,防止肺不张,改善肺顺应性,防止进一步损害,避免并发症发生,呼吸机的特点,模拟型治疗设备,可以提供部分或全部呼吸支持,控制呼吸,容量控制通气,压力控制通气,辅助呼吸,容量辅助呼吸,压力辅助呼吸,容量压力辅助呼吸,呼吸机的临床类型,40cmH2O,600ml,转换形式,转换标准,顺应性变化反应,压力切换,40cmH2O,潮气量下降,容量切换,600ml,压力升高,时间切换,1S,压力升高,潮气量下降,600ml/s,以一定的频率向病人提供一定含氧量的气体,与呼吸有关的几个参数,参数,定义,关系,呼吸频率,每分钟呼吸次数,(f),吸气时间,每次吸气所占时间,(Ti),呼气时间,每次呼气所占时间,(T,E,),=60/f-Ti,吸,/,呼比值,吸气与呼气时间之比,(I:E),Ti/T,E,潮气量,每次呼吸吸入或呼出的气量,Vt,每分通气量,每分钟吸入或呼出的气量,V,E,=Vtf,吸气流速,吸入气体的流动速度,(Flow),=Vt/Ti,气道压力,气道内的压力,吸入气氧浓度,吸入气体中氧气的百分数,人患者应用机械通气的生理学指标,(,括号内为正常值范围,通气力学,潮气量,(ml,kg)35 (12,20),每分通气量,(L,min)20 (610),肺活量,(mil/kg)10,15 (65,75),第,1,秒钟用力呼气量,(ml,kg)-1,96-2,45 (-7,35-9,8),生理死腔气量潮气量,0,6 (0,25,0,4),气体交换指标,P,a,0,2,(,吸氧浓度,0,5)10,7kPa),P(A-a)D0,2,(,吸氧浓度,1,0),a,46,60kPa (3,38,6kPa),P,a,C0,2,b),6,7,8kPa (4,6,6,0kPa),循环指标,心输出量,(L,min)2,心脏指数,L,(min,m,2,)1,2,a)P(A-,)D02,：肺泡,动脉血氧分压差,b),掌握,P,C02,指标尚需根据临床情况，已如上述。,(,引自,JDYoung,，,1990,Thorax,，,45,：,886),呼吸机的初始设定,A,：辅助呼吸：自主呼吸完全和机械通气同步,C,：控制呼吸：完全由机械通气提供气体,SIMV+PSV,SIMV,：呼吸机进行部分定量支持，支持气体量同潮气量,PSV,：呼吸机进行部分定压支持，支持程度同设定压力,通气模式,指令每分钟气量通气,(MMV),压力支持通气,(PSV),反比通气,(IRV),分侧肺通气,(ILV),气道压力释放通气,(APRV),压力调节容量控制通气,(PRVCV),容量支持通气,(VSV),容积保障压力支持通气,(VAPSV),呼吸机的初始设定,参数,建议设定,说明,通气模式,A/C,、,SIMV,（,PSV,）,潮气量,10-15ml/kg,小儿,8-12ml/kg,或,Vd/Vt,很高时可,18,次,/,分,每分通气量,6-10L/min,呼吸频率,12-14,次,/,分,在需要过度通气或,FiO2,0.5-1.0,为防止氧中毒应当尽快调制,0.5,以下,PEEP,无,如果,FiO20.5,而,PaO260mmHg,可使用,5cmH2O,以后根据需要调节,吸气波形,方波,呼吸机初始设定,参数,建议设定,说明,吸气流率,50L-60/min,吸气平台,无,吸呼比值,1,：,2,峰压,50cmH2O,叹气,无,湿化稳定,35,低温复苏病人可以选择,40,，而高热病人可选择适当低的温度,几种呼吸机的初始设定,通气模式,V,E,F,T,I,T,P,FiO,2,V,T,=V,E,/F,Flow=V,T,/T,I,T,E,=60/F-(T,I,+T,P,),Siemens 900C,几种呼吸机的初始设定,通气模式,Flow,F,T,I,T,P,FiO,2,V,T,=Flow Ti,V,E,=V,T,F,T,E,=60/F-(T,I,+T,P,),NEW PORT,几种呼吸机的初始设定,通气模式,V,T,F,T,I,T,P,FiO,2,Flow=V,T,/T,I,V,E,=V,T,F,T,E,=60/F-(T,I,+T,P,),BIRD,呼吸机使用期间应当注意的参数,Vd/Vt,是反映病人危重程度的一个指标,正常为,0.2,0.35,Vd/Vt=(P,A,CO,2,-P,E,CO,2,)/P,A,CO,2,30L,15,0,20,50,80mmHg,0.15,0.85,0.75,0.66,0.50,0.40,呼吸机使用期间应当注意的参数,顺应性,单位压力变化引起的容量变化，反应肺和胸廓的坚硬或柔软程度,顺应性,V/P,动态顺应性,(C,D,),潮气量,/,（峰压,-PEEP,）,正常,:50-80ml/cmH2O,静态顺应性（,C,T,),潮气量,/(,平台压,-PEEP),正常：,60-100ml/cmH2O,C,T,C,D,呼吸机进一步调节,根据血液气体分析调节呼吸机,PaO2,PaCO2,原因,措施,升高,升高,FiO2,高、通气量不足,增加通气量、降低氧浓度,升高,下降,通气量过大（及,FiO2,高）,降低通气量（及氧浓度）,下降,下降,通气量大，氧浓度低或弥散障碍,降低通气量，提高氧浓度或增加,PEEP,下降,升高,通气量不足或伴有弥散障碍,增加通气量增加,PEEP,呼吸机进一步调节,吸入气氧浓度,以后选择能够达到满意的水平的最低,FiO,2,多数学者认为满意的,PaO,2,为,60mmHg,氧中毒,30,天,0.72,天,1.030,小时,呼吸机进一步调节,PEEP,作用,保持气道开放,减少肺泡动脉氧分压差，促进氧合,防止肺泡萎陷,适应症,在使用安全限度之内的,FiO,2,不能到达满意的,PaO,2,时,方法,通过调节呼气到阻力阀门实现,PEEP,使用范围,5,20cmH,2,O,20cmH,2,O,副作用明显增加而改善氧合的作用不变,最佳,PEEP,保证心脏输出量不变,保证静脉血氧饱和度不下降,保证病人血氧供应时，使气道压力最低,如果使用,PEEP,时气道峰压不发生变化，说明有内源性,PEEP,氧输送,=O,2,含量,心输出量,O,2,含量,=Hb S,aO,2,x 1.34+P,aO,2,0.003,呼吸机进一步调节,吸气峰流速,压力切换型呼吸机，吸气流速将决定病人的潮气量,低流速主要受顺应性影响，高流速受气道阻力影响大,流速过快,峰压上升,肺内气体分布不均,吸气时间延长,流速过慢,呼吸机进一步调节,吸气末正压,作用,促进小气道开放,改善肺内气体的分布,改善肺泡中氧的弥散,为计算顺应性提供时间,通常设定时间,10,15%,最长,20%,副作用,肺内积气增加导致气压伤,气道峰压上升导致循环障碍,气道压力,压力切换型呼吸机潮气量随设定压力而变,初始设定压力可为,20,25cmH2O,危险压力限度,60cmH2O,报警压力设定,10cmH2O,叹气,在正常通气期间给入一次正常潮气量,1.5,2,倍气量的通气,其最佳频率、气体量以及作用均有争议,压力监测,气道峰压,气体量、肺和胸壁弹性回缩力、气道阻力,平台压,只反映弹性回缩力,峰压升高而平台压不变,:,导管堵塞,气道被分泌物阻塞,急性气道痉挛,Acute,处理方法：吸痰和解痉挛,峰压和平台压均升高：,气胸,肺不张,急性肺水肿,肺部炎症加重,ARDS,COPD,产生内源性,PEEP,腹压上升,不同步呼吸,允许高碳酸血症,将潮气量由通常的,10,15ml/kg,变为,5,8ml/kg,允许,PaCO2,在,50,60mmHg,允许为,pH 7.20-7.40,，部分病人需要使用碳酸氢钠调节,使气道压力控制在安全水平,40mmH2O,18cmH2O,60cmH2O,何时需要呼吸机支持？,任何情况下病人出现明显通气不足、换气障碍导致机体代谢紊乱或有代谢紊乱可能时，应及时使用机械通气,潮气量,35,12-20,每分通气量,20,6-10,肺活量,15,最大吸气压,-1.96,-7.35-9.8,Vd/Vt,0.6,0.2-0.35,PaO2,50,CO,400,200,潮气量,5-7ml/kg,5ml/kg,呼吸频率,14-18/min,40/min,每分通气量,5-7L/min,-90 cm Water(F),-120 cm water(M),-25cm H2O,RR/,潮气量,50/min/L,100/min/L,脱机方法,T-,管法：,间断强制脱机,脱机期间使用,High Flow,供氧,可以定时上机，也可至病人疲劳时再上机，直至病人舒适时止,密切监测病人的生命体征,IMV,法,有控制呼吸转为,SIMV,支持,逐渐降低支持次数，直至停机,脱机后出现的问题,呼吸频率快,潮气量,低重新上机,正常或高查,PaCO2,高重新上机,低镇静药物,如何拔除气管导管,在确定病人近期内不会再依靠呼吸机,确定病人有咳嗽反射及气道保护功能,确定病人无发生呕吐窒息的可能,彻底吸引呼吸道包括口咽腔中的分泌物,长时间插管的病人可以给入适量的激素,30,分钟后，再次彻底吸痰,后将吸痰管插入气管导管，在带有负压的情况下将导管和吸痰管同时拔出,