第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十六章 麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护,第一节 麻醉手术期间病人的容量治疗,一、麻醉期间的液体选择（,晶体和胶体）,（一）晶体溶液：,含小分子量离子,在血液内半衰期,20-30,分钟，扩容效果较差,仅丢失水分则选择低渗晶体溶液,也,称维持型溶液（,5,葡萄糖溶液）；,同时丢失水分和电解质，则选择等渗,溶液，也称补充型溶液（乳酸林格,氏液）。,1,乳酸钠林格液,除含,Na,+,量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液。,2,0.9,NaCl,液,（生理盐水）,可用于补充氯和钠离子,3,葡萄糖液,高张葡萄糖液可补给能量，改善机体供能,在应激情况下，因儿茶酚胺、胰高血糖素分泌增多，常有肝糖原分解和内源性葡萄糖增多，输入葡萄糖的利用受到限制,（二）胶体溶液：,大分子量物质，产生的渗透压使溶液主要保留在血管内,在血管内半衰期为,3,6,小时,适用于：,血容量严重不足；,麻醉期间增加血容量液体治疗；,严重低蛋白血症或大量蛋白丢失补充治疗。,（三）人工合成胶体：,1.,糖苷：,有抗血小板凝集作用，输入量超过,20ml/kg/d,会干扰血型，延长凝血时间,会导致一定程度或严重过敏反应,2.,明胶：,血浆半衰期,2,3,小时,过敏率高于其他胶体溶液,3.,羟乙基淀粉,：,无毒性，无抗原性，过敏样反应发生,率低,扩容作用好,对凝血机制无明显影响,6%HES200/0.5,：,33ml/kg,（贺斯,),6%HES130/0.4,：,50ml/kg,（万汶）,二、围术期体液的改变,围术期生理病理需要量：,每日正常基础生理需要量；,麻醉术前禁食后液体缺少量；,麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失；,麻醉手术期间体液在体内再分布。,表,16-2,人体每日生理需要量,体重,液体容量（,ml/kg,）,输入速度（,ml/kg/h,）,第一个,10kg,100,4,第二个,10kg,50,2,以后每个,10kg,20,50,1,表,16-5,不同手术创伤的体液再分布和蒸发丧失液,组织创伤程度,额外液体需要量（,ml/kg,）,小手术创伤,0,2,中手术创伤,（胆囊切除术）,2,4,大手术创伤,（肠道切除术）,4,8,三、围术期间的液体治疗,（一）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期,间的体液变化结果调整,围术期生理需要量应从禁食时间开始,计算，直至手术结束时间。,围术期病理生理需要量,麻醉手术期间失血和血管扩张补充量,例：,70kg,病人，禁食,8,小时，麻醉时间,4,小时，中等创伤手术，围术期生理病理需要量为（,410,210,150,）,ml/h(,8,小时禁食,4,小时麻醉手术）,1320ml,。额外体液需要量,70kg4ml/kg,280ml,。围术期生理病理需要量的液体补充量,1320 ml,280 ml,1600 ml,。,（二）麻醉手术期间失血和血管扩张补充量,手术失血：,红细胞丢失,凝血因子丢失,血容量减少,主要目的,维持机体组织氧供,维持机体凝血功能,维持血容量及对症处理,1.,维持机体组织氧供,人体对失血有一定代偿能力，当,红细胞下降到一定程度则需要给予,补充。大多数病人要维持血红蛋白,70,80g/L,（或,Hct21,24,）以上。,输血适应症是确保机体组织充分氧供，提供足够携带载体红细胞。目前界定，开始输血时机为血红蛋白,60,70g/L,（或,Hct18,21,），在心肌缺血，冠状血管疾病等患者，应为血红蛋白,100g/L,（或,Hct30,）以上。,影响机体耐受贫血和决定开始输血的情况：,氧需要量增加；,心输出量增加的限制，如冠心病、心功能损害、心肌梗死；,机体血液在分布能力障碍，体循环阻力显著降低的状况，如感染性休克、体外循环后；,氧离曲线左移，如碱中毒、低温；,异常血红蛋白增多，病理性红细胞疾病；,急性贫血；,机体氧合能力损害，如肺部疾病、高原。,若需要输血，应首先考虑成分输入浓缩红细胞，当失血量大于,2000,2500 ml,时才采用全血。,麻醉手术期间病人如果需要补充红细胞和血容量，可采用两条输液通路，一条输注红细胞，另一条补充胶体溶液。,输注红细胞的输血滤网是,170m,滤器。,测算浓缩红细胞补充量：,浓缩红细胞补充量（,Hct,预计值,55,体重,Hct,实际观察值,55,体重）,/0.60,大量输血（,MBT,）,概念：,24,小时内输入一倍或以上全身血容量；,3,小时内输入,50,全身血容量和需要输血,150ml/min,。,原因：,多发性创伤、胃肠大出血、复杂的心血管手术、急诊产科手术以及原位肝移植手术等。,不良反应：可导致凝血功能的异常。,注意事项：,确保病人的组织器官有正常氧供，维持血红蛋白,80g/L,以上。,维持正常血容量，,监测病人凝血机制并补充新鲜冰冻血浆（,FFP,），浓缩血小板,(PLT),或新鲜全血维持正常的凝血功能。,麻醉手术期间强调加强监测动脉血压、中心静脉压、核心体温、动脉血气分析、凝血状况、尿量。及时对症处理，给予有效保温处理，维持正常范围酸碱平衡。,2.,维持机体凝血功能。,主要凝血因子的补充方法是补充新鲜冰冻血浆,(FFP),，浓缩血小板,(PLT),和冷沉淀。,FFP,的主要治疗适应症：,缺乏凝血因子病人的补充治疗；,华法令抗凝病人逆转的替代治疗。,临床麻醉期间可以使用止血药物：,（,1,）去氨加压素,:,（,2,）纤溶亢进抑制剂：,（,3,）重组活化凝血因子,：,3.,维持血容量以及对症处理,除失血导致血容量减少外，麻醉处理、麻醉药物、麻醉方法也明显产生血管扩张，导致有效循环血容量减少。,这部分血容量的补充主要依靠胶体。,四、围术期体液治疗的麻醉管理,（一）静脉通路：,（二）影响,MAP,的三个主要因素：,心肌收缩力；,前负荷；,后负荷。,（三）减少出血量主要依靠和改进手术的操作技术,（四）麻醉手术期间开腹快速放腹水：,1.,放腹水期间：根据平均动脉压心输出量,全身血管阻力中心静脉压。应慎重补充血容量，输液速度缓慢维持，密切观察监测中心静脉压的变化。主要处理使用血管活性药。,2.,放腹水后期：腹压明显减轻后，严密监测中心静脉压变化。当中心静脉压逐步开始较明显下降，才开始逐步增加补液量和补液速度。补充液体以胶体为主。,第二节 血液保护,一、血液保护的意义,概念（,blood conservation,）：通过各种方法，保护和保存需要，防止丢失、破坏和传染，并有计划地管理好、利用好这一天然资源。,二、血液保护的方法,（一）减少术中失血的方法,1.,控制性降压（,controlled hypotension,）,2.,动脉阻断法：止血带、直视下动脉阻断法、动脉内球囊阻断术。,3.,止凝血药物的应用：,抑肽酶、氨己酸、去氨加压素,（二）自体输血（,autotransfusion,）,1.,术前自体血储备：,方法：,手术病人在术前的一段时间内（通常,2,4,周），分次采集一定量的自体血，然后储存起来，在手术当天再把自体血回输给自己，以满足手术用血的需要,优点：,安全、节约血源、无传染病等。,2.,血液稀释：,方法：手术前一边为病人采血并暂时把血液储存起来，另一边用晶体液或胶体液不断地给病人补充循环血容量，手术过程利用稀释的血液维持循环功能，最大限度地降低血液浓度而减少血液红细胞的丢失，从而减少术中失血，待手术结束前有计划地将采集的血液回输给病人。,适应症：,预计手术出血量,800ml,稀有血型需行大手术,因宗教信仰而据输异体血,红细胞增多症,禁忌症：,贫血，,Hct,30,低蛋白血症，血浆蛋白,25g/L,凝血功能障碍,老人或小儿,颅内压增高,重要脏器功能不全,3.,血液回收：,方法：,血液回收指使用血液回收装置将手术野的血液回收，经处理或再回输给病人方法。,适应症：,心血管外科手术。矫形外科手术（脊柱侧弯手术、髋关节手术）、妇科手术（宫外孕破裂）、神经外科手术（脑动脉瘤）。,禁忌症：,血液受胃肠道内容物、消化液或尿液污染；,血液受肿瘤细胞污染；,有脓度症或菌血症；,合并心、肺、肝、肾功能不全或原有贫血；,胸腔、腹腔开放性损伤超过,4,小时以上；,凝血因子缺乏。,第三节 成分输血,成分输血,：把全血中的各种有效成分分离出来，分别制成高浓度的血液成分制品和血浆蛋白制品，然后根据不同病人的需要，输给相应的制品。,一、成分输血的优点,（一）制剂容量小，浓度和纯度高，治疗效果好,（二）,使用安全，不良反应少,（三）,减少输血传播疾病的发生,（四）,便于保存，使用方便,（五）,综合利用，节约血液资源,二、成分输血的种类,（一）红细胞制剂,1.,浓缩红细胞：用于仅需增加红细胞而不需要增加血容量分病人。,2.,洗涤红细胞：用于因输血而发生严重过敏反应的病人。,3.,少白红细胞：用于反复发热分非溶血性输血病人。,4.,冰冻红细胞：可长期保存，用于稀有血型、保存自身血液等特殊情况。,（二）新鲜冰冻血浆（,fresh frozen plasma,FFP,）,用,ACD,或,CPD,保存液抗凝的全血，在,6,小时内将血浆分离并迅速在,30,以下冻结和保存的血浆,含有正常人全部的血浆蛋白和凝血因子,适应症：缺乏凝血因子病人；华法令抗凝病人逆转的替代治疗；大量输血并伴有出血倾向，肝功能衰竭伴有出血,（三）,血小板,正常人血小板数量为（,100,30010,9,/L,血小板,5010,9,/L,，出血倾向增加；血小板,2010,9,/L,，有自发性出血的可能,病人血小板缺少或血小板功能异常时应该及时输注血小板，按每,10kg,体重术中,1,个血小板计算。,（四）,冷沉淀物,冷沉淀物是新鲜冰冻血浆在,1,5,条件下不溶解的白色沉淀物，主要含有因子,、纤维蛋白原和纤维连接素,适应症：治疗因子,缺乏症或血友病甲、纤维蛋白原缺乏症,了解,1.,成份输血的种类及优点,掌握,1.,麻醉期间的液体选择,2.,围术期的液体治疗,3.,围术期液体治疗的麻醉管理,课外作业：,1.,麻醉期间如何选择液体？,2.,围术期怎样进行液体治疗？,3.,围术期液体治疗的麻醉管理,