血液透析充分性的评价与进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血液透析充分性的评价与进展,血液透析充分性的评价与进展,高质量血液透析的组成,血液透析充分性与生存率的相互关系,评价血液透析充分的参数,预期与实际血透剂量,影响透析充分性的相关因素,制订达到,DOQI,指南的透析处方,血液透析充分性的评价与进展,充分的血透剂量（有效清除小、中、大分子毒素）,维持良好的液体平衡,纠正存在的酸碱及电解质紊乱,血压得到良好控制（,140/90mmHg,）,控制骨病（纠正高钙磷乘积）,纠正贫血（,Hb,110-120g/L,）,改善营养状态（,Alb35g/L,）,患者自我感觉良好,高质量血液透析的组成,血液透析充分性的评价与进展,透析充分性,病人预后,-,生活质量,-,社会回归,-,患病率,-,死亡率,溶质清除充分,酸中毒纠正,液体控制：达到干体重、血压控制,营养良好,贫血纠正,钙磷代谢,症状少，并发症少或无,周围神经病变少或无,血液透析充分性的评价与进展,高质量血液透析的组成,血液透析充分性与生存率的相互关系,评价血液透析充分的参数,预期与实际血透剂量,影响透析充分性的相关因素,制订达到,DOQI,指南的透析处方,血液透析充分性的评价与进展,钙,-,磷乘积对血透患者死亡率的影响,Block et al.,AJKD 1998,REFERENCE,1.06,*p0.01,1.00,1.08,1.13,1.34*,Ca,PO,4,Product Quintile(mg,2,/dL,2,),对照,RR,血液透析充分性的评价与进展,80-90 90-100 100-110 110-120,2.0,1.5,1.0,0.5,n=21899,R R,Hb,（,g/L,）,William F.Owen,AJKD 1998,贫血对血透患者死亡率的影响,血液透析充分性的评价与进展,贫血对血透患者死亡率的影响,血液透析充分性的评价与进展,URR,与死亡的相对危险性,RR,URR,1.40P=0.01,0.97P=0.77,1.00(ref),0.84P=0.16,0.74P=0.02,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.89/5 URR,%(P0.01),血液透析充分性的评价与进展,Kt/V,与死亡相对危险性,RR,Kt/V,1.20P=0.11,0.87P=0.26,1.00(ref),0.69P=0.01,0.71P=0.01,N=463,N=462,N=462,N=462,N=462,RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01),血液透析充分性的评价与进展,18,19,20,21,22,23,1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995,Period of URR reporting,Year,Death Rate(%),William F.Owen,AJKD 1998,(Fresenius Medical Care N=85000),URR,DR,血液透析充分性与生存率的相互关系,血液透析充分性的评价与进展,高质量血液透析的组成,血液透析充分性与生存率的相互关系,评价血液透析充分的参数,预期与实际血透剂量,影响透析充分性的相关因素,制订达到,DOQI,指南的透析处方,血液透析充分性的评价与进展,尿素下降率（,URR,）,尿素清除率（,Kt/V,）,时间平均尿素浓度（,TACurea mmol/L,）,溶质清除指数（,SRI,）,评价透析充分与否的参数,血液透析充分性的评价与进展,尿素清除率（,KT/V,）：指透析器清除尿素容积占体内总尿素,容积的比例。,K,：,透析器的清除率（,ml/min,）,T,：透析时间（,min,）,V,：尿素分布容积（,ml,），,V,占体重的,58,。,Kt/v,4(Co-Ct)/Co-1.2,Kt/v,Ln(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5,Ct/Co)Uf/Wt,（,Co,、,Ct,分别为透析前后,BUN,浓度，,Ln,为自然对数，,t,为透析时间，,Uf,为超率量，,Wt,为干体重）,尿素清除率,血液透析充分性的评价与进展,临床常用：,Kt/v,4(Co-Ct)/Co-1.2,血液透析充分性的评价与进展,尿素清除率（,URR,）：指透析期间,BUN,的变,化浓度除以透前,BUN,浓度。,URR=100,（,1-Ct/Co,）,尿素清除率,血液透析充分性的评价与进展,时间平均尿素浓度（,TACurea mmol/L,）：指将,1,周总体尿素的峰值与谷值平均后，反映体内总体尿素的变化的指标。,（,C1+C2,）,Td+,（,C2+C3,）,Id,TACurea mmol/L=,2,（,Td+Id,）,C1,、,C2,分别为透析前后尿素浓度，,C3,为下一次,透前尿素浓度，,Td,为透析时间，,Id,为透析间隔时间。,该指标小于,17.85mmol/L,为透析充分。但该指标不,能直接调整透析处方。,时间平均尿素浓度,血液透析充分性的评价与进展,溶质清除指数（,SRI,）：指通过精确测量,尿素清除量与透前体内尿素溶质含量之比，,来准确量化个体透析充分性的指标。,SRI,值大,于,70%,为透析充分。,溶质清除指数,血液透析充分性的评价与进展,Kt/V,和,URR,反映透析溶质清除效果，是评估透析充分性常用的基本客观指标。,反映小分子毒素的清除,可间接反映分子量更大、更难测定、毒性更强的氮源性尿毒症毒素的清除,多数研究表明，,Kt/V,和,URR,与预后呈正相关,Kt/V,和,URR,与透析充分性,血液透析充分性的评价与进展,NKF-K/DOQI 1997,透析充分性：（实际剂量）,URR,0.65,Kt/V 1.2,NKF-K/DOQI 2000,透析充分性：（处方剂量）,URR 0.70,Kt/V 1.3,NKF-K/DOQI,血液透析充分性的评价与进展,最低足够剂量,:,残存肾功能,Kr(,尿素氮清除率）,2ml/min,，每周,3,次,HD,，,spKt/V 1.2(,不包括,Kr,）。每次时间,5h,，最小,URR65%,。,目标剂量,:,Kr,2ml/min,，,每周,3,次,HD,，,spKt/V 1.4(,不包括,Kr,）或,URR70%,。,残存肾功能,Kr(,尿素氮清除率）,2ml/min,，最小透析剂量可以减少,15%,。,NKF-K/DOQI 2006,血液透析充分性的评价与进展,高质量血液透析的组成,血液透析充分性与生存率的相互关系,评价血液透析充分的参数,预期与实际血透剂量,影响透析充分性的相关因素,制订达到,DOQI,指南的透析处方,血液透析充分性的评价与进展,Sargent,研究美国,48,个透析单位的病人，发现有一半的透析单位超过,35%,的病人没有达到设定的治疗要求。,Prescribed Kt/V Calculated Kt/V Delivered Kt/V,1.560.28 1.50 0.28 1.37 0.23,预期与实际血透剂量的差异,血液透析充分性的评价与进展,主要原因：,1,凝血或穿刺针位置改变,2,透析器体外测定的尿素清除率偏高,3,动静脉瘘口处再循环,4,残余肾功能的影响,5,尿素的转运系数,6,其它：心肺再循环、尿素反跳现象,预期与实际血透剂量的差异,血液透析充分性的评价与进展,高质量血液透析的组成,血液透析充分性与生存率的相互关系,评价血液透析充分的参数,预期与实际血透剂量,影响透析充分性的相关因素,制订达到,DOQI,指南的透析处方,血液透析充分性的评价与进展,1,校正,蛋白分解代谢率（,nPCR,）：大于,1.0 g.kg/d,为透析充分。,PCR=2.03C+0.16(g.kg/d),(C,为透析前后,BUN,浓度之差,),血液透析充分性的评价与进展,nPCR,决定,BUN,的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以,Kt/V,、,URR,、,TACurea,判断透析是否充分才是可靠的,nPCR,是评价透析病人营养状态的主要指标,nPCR,是预测住院率和死亡率的独立参数,NCDS,推荐,nPCR,应大于,1.0g/(kgd),血液透析充分性的评价与进展,nPCR,变化依赖于,KT/V,的变化，,KT/V,的增加将有效清除体内毒素，从而改善食,欲，提高蛋白摄入量（,DPI,）和,nPCR,，减,少并发症，降低死亡率，并提高患者的生,存率。,血液透析充分性的评价与进展,2,残余肾功能（,RRF,）：,RRF,与判断透析充分性的指标呈正相关，,RRF,每升高,1-2ml/min,，就可以明显减少所需的透析时间；无,RRF,存在时，则要延长透析时间。,血液透析充分性的评价与进展,残存肾功能有利于透析充分,残存肾功能是透析患者存活的重要预测因子,残存肾功能改善,HD,患者液体平衡,残存肾功能稳定,HD,患者血压,残存肾功能减轻,HD,患者心脏肥大,血液透析充分性的评价与进展,避免肾毒性的药物，特别是氨基糖苷类抗生素、,非甾体消炎药、,COX-2,抑制药物及造影剂。,避免过渡超滤及治疗中低血压,常规使用生物相容性好的透析膜,常规使用碳酸盐透析液,积极治疗严重的高血压,使用,ACEI,及或,ARB,使用超纯透析液,保护残存肾功能的因素,血液透析充分性的评价与进展,3,透析器的复用：,透析器的残血量随复用次数的增多而增加，有效透析膜面积也减少，因此水和溶质的清除率下降。,Sherman,和,Cody,的大样本、多中心研究表明透析器复用次数为,3.8,时，,KT/V,为,1.10,，复用次数增加到,13.8,时，,KT/V,下降至,1.05,。,血液透析充分性的评价与进展,4,超滤：,在血液透析的过程中，由于存在,UF,，造成,V,减少和溶质对流清除增加,因此,KT/V,可随,UF,而增加；另一方面，,UF,过量又可导致低血压，继而使,KT/V,下降。控制相关因素后，,UF,的影响可忽略。,血液透析充分性的评价与进展,5,血管通路再循环：,血管通路再循环是指静脉端已透析过的血液沿血管通路逆流至动脉端，再次进入体外循环的过程。血管通路再循环的检测目前尚缺乏有效的手段。,血液透析充分性的评价与进展,6,透析后尿素反跳（,PDUR,）：,由于存在,PDUR,，透析结束后,BUN,很快回升，这使透析结束时采血检测的,BUN,浓度偏低，计算的,KT/V,值偏高。主要有三方面的原因血管通路再循环、心肺再循环、房室间尿素重新分布。,PDUR,需,30,分钟达到平衡。新近的研究提示透析结束前,30,分钟与透析结束后,30,分钟采血检测的,BUN,浓度密切相关，为临床提供简便的方法校正,PDUR,的影响。,血液透析充分性的评价与进展,高质量血液透析的组成,血液透析充分性与生存率的相互关系,评价血液透析充分的参数,预期与实际血透剂量,影响透析充分性的相关因素,制订达到,DOQI,指南的透析处方,血液透析充分性的评价与进展,糖尿病者,Kt/V,1.4,，,URR,70,低体重者由于,V,值小，需要更高的,Kt/V,或,URR,处方剂量,高分解代谢者需要更高的透析处方剂量,营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量,体重大的患者要达到同样的,Kt/V,或,URR,，需要更长的透析时间或更高的,K,值,透析剂量的个体化,血液透析充分性的评价与进展,调整透析处方,血液透析滤过、每天透析、夜间透析、家庭透析（,4-6,次,/,周）,间歇性血液透析结合,CAPD,存在的问题：生存率、住院率、远期并发症等,最佳血透剂量的设计,