病历缺陷与分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病历缺陷与分析,一、病历首页,项目,基本要求,缺 陷,首,页,各项目填写完整、正确、规范,不完整：空项、各级医师签名不全。,不正确：,住院号、姓名、性别、年龄、身份证号码,、入院时间、出院日期、住院天数、入院时情况、确诊日期、,出院诊断错误,（左右）、药物过敏、病毒检查、诊断符合情况、手术切口愈合等级、是否为本院第一例、随诊（,死亡,）、,输血量,。,不规范：职业笼统、住址模糊。,二、出院记录,项目,基本要求,缺 陷,出院（死亡）,记录,患者,出院（死亡）后,24,小时内,完成。,过于简单。,出院诊断与最后诊断（入院记录）、病案首页不一致。,记录日期错误（提前）。,执业医师无签名。,三、入院记录,项目,基本要求,缺 陷,入,院,记,录,由执业医师在患者,入院,24,小时内,完成。,书写形式符合要求。（打印）,未按规定时限完成。,一般项目漏填。入院时间与体温单不符。,记录时间与入院时间相同，甚至在入院之前。,主诉：症状、时间与现病史不符。,现,病,史,发病诱因笼统。,主要症状描述不清。,发病过程及治疗经过不清。,缺相关伴随症状描述。,病后一般情况无记录。,项目,基本要求,缺 陷,入,院,记,录,由执业医师在患者,入院,24,小时内,完成。,书写形式符合要求。（打印）,既往史,：漏项、不打,“,”,、记录缺陷。,个人史：记录缺陷。,无月经婚育史：女性病人无记录。,家族史：描述有缺陷。,病史确认盖章不规范、,无签名,。,项目,基本要求,缺 陷,入,院,记,录,由执业医师在患者,入院,24,小时内,完成。,书写形式（打印格式）符合要求。,体,格,检,查,生命体征无数据。,查体、记录不全面,。,缺少重要的阳性体征或有鉴别意义的阴性体征。,腹胀,记录有缺陷。,心率 肝脾,辅,助,检,查,有检查无记录。,入院后检查则记录在内。,记录不规范，过于简单。,项目,基本要求,缺 陷,入,院,记,录,由执业医师在患者,入院,24,小时内,完成。,书写形式符合要求,初,步,诊,断,不规范,、漏次要诊断、排序有缺陷、,次要诊断无依据。,Hb,医师签名,打印病历无执业医师手签名。,轮转医师书写的无执业医师签名。,四、首次病程记录,项目,基本要求,缺 陷,首次病程记录,由经治医师或值班医师在患者,入院,8,小时内,完成,记录时间不具体（只有日期）。,病例特点,：与入院记录不一致（两人书写）、有缺陷。,诊断依据：,过于简单或雷同病例特点,。,鉴别诊断：不够。,诊疗计划：,过于简单、无针对性。,打印,无手签名,。,五、日常病程记录,项目,基本要求,缺 陷,日常病程记录,入院后连续,3,天,病危,随时记录，至少每天,1,次,病重,至少,2,天,1,次,稳定,至少,3,天,1,次,手术前一天、手术后连续,3,天、,会诊当天、输血当天、有创操,作当天、阶段小结,1,个月、抢救结束,6,小时内、交接班、转科,24,小时内、出院当天前一天,内容：病情变化、辅助检查,结果分析、诊疗措施理由、病,情告知,不及时、甚者缺。,记录时间不具体（只写日期）。,重要的病情变化无分析记录。,更改医嘱无理由。,缺少对诊断、治疗起决定作用的辅助检查。,化验、检查无理由。,化验、检查结果无分析。结果异常无相应处理。,项目,基本要求,缺 陷,日常病程记录,入院后连续,3,天,病危,随时记录，至少每天,1,次,病重,至少,2,天,1,次,稳定,至少,3,天,1,次,手术前一天、手术后连续,3,天、,会诊当天、输血当天、有创操,作当天、阶段小结,1,个月、抢救结束,6,小时内、交接班、转科,24,小时内、出院当天前一天,内容：病情变化、辅助检查,结果分析、诊疗措施理由、病,情告知,记录内容不全面、不规范（化验值“”）。,用语不当、,记录缺陷,。,项目,基本要求,缺 陷,上,级,医,师,查,房,记,录,首次,患者,入院,48,小时内,完成,未在规定时限内完成。,记录格式不规范。,雷同于首次病程记录。,无分析,。,日常,病危,每天一次,病重,2-3,天一次,稳定,每周,1-2,次,不及时、无分析。,六、会诊记录单,项目,基本要求,缺 陷,会诊记录单,项目完整,完成时限：,急诊,5,分钟到场,常规,24,小时内,急会诊无标识。（右上角）,申请科室执业医师无签名。,会诊科室未在规定时间内完成。,申请时间、医嘱时间、会诊意见记录时间有问题。,七、病例讨论记录,项目,基本要求,缺 陷,病例讨论记录,疑难病例讨论记录,确诊困难或疗效不确切,及时讨论（同时要求,记录本,上有记录）,少。,术前讨论记录,病情较重或手术难度大要有讨论,90,多岁高龄手术、恶性肿瘤根治手术无讨论。,讨论记录不规范（表格式）,。,死亡病例讨论,患者死亡一周内讨论（同时要求,记录本,上有记录）,主持人无签名。,住院,30,天,根据,医院等级评审,的要求，在有阶段小结的同时，还要另立单页进行病情讨论、评估。,八、手术安全核查记录,项目,基本要求,缺 陷,麻醉术前访视记录,由麻醉医师术前完成,记录不规范。,（病人不在病房）,手术安全核查记录,由手术医师、麻醉医师、巡回护士,三方共同,在麻醉实施前、手术开始前、离开手术室前进行核对、确认、签名,无核查记录。,有，但无签名。,流于书面形式,、真正核查的少。,九、手术记录,项目,基本要求,缺 陷,手,术,记,录,由手术者书,写，,术后,24,小时内,完成。,特殊情况由一助书写，手术者要及时签字。,不及时、甚者无,。,有空项、内容有缺陷。,一助书写的,手术者无签名,。,手术通知单,年 月 日（送单日期）签名,手术时间,年,月 日 时,手术者,第一,助手,第二,助手,第三,助手,月 日 时,月 日 时,月 日 时,十、知情同意书,医疗告知的对象,1,、患者本人,2,、患者的监护人,3,、委托代理人,4,、近亲属或关系人,5,、医疗机构负责人或被授权的负责人,项目,基本要求,缺 陷,医疗告知、,知情同意书,沟通率,100%,、满意率,90%,、知情同意率,100%,缺知情同意书,/,内容有缺陷。,手术、麻醉、输血（血液制品）、特殊检查（治疗）、病危（重）,均需患方签署意见并签名（符合规定）,患方或医方无签名 不符合规定,。,拒绝检查或治疗、放弃抢救、自动出院需要患方签字,无签字,。,患者授权委托书,病人具有完全民事行为能力时要签署、不空项,无有缺陷、无签名,。,十一、辅助检查单,项目,基本要求,缺 陷,辅助检查申请单、报告单,项目齐全、内容规范、,报告单与医嘱相符、有标识、黏贴整齐,有空项。,填写错误,。,报告单与医嘱不相符,。,无标识。,黏贴不整齐。,十二、医嘱单,项目,基本要求,缺 陷,医嘱单,顶格书写、内容准确、清楚、,签名规范,空格多。,医师无签名签名不规范。,执行者无签名。,病历书写基本原则,客观、真实、准确、,及时、完整、规范。,病历书写基本要求,项目,基本要求,缺 陷,病历书写基本要求,严禁涂改、伪造病历。,规范使用医学术语；字迹清晰可认，语句通顺，标点正确。页面整洁，排序正确。,字迹潦草，难以辨认。,笔下误、错别字、不规范简化字多，修改多，页面不整洁。,页面无姓名、无住院号、无页码错误。,排序错误、装订不整齐。,病历的价值及意义,病历是医疗全过程的重要文件。它反映出医师的综合素质和医院的医疗、科研、教学服务质量和管理水平。它,作为医疗纠纷法院判决主要采信的证据、医保付费的基本依据,具有极其重要的作用。,虽然医者写病历可谓是家常便饭，但,从实践上看，在发生医疗纠纷时，由于病历记录不完整、不规范而,承担法律责任,的现象却很常见。,分 析,病历存在诸多缺陷的原因,:,一是不重视。认为医生的职责是治好病，写病历无足轻重、差不多就行了，没必要浪费时间。,二是主观上虽懂得写好病历的重要性，想把其写好，因为患者多，为争取时间，提高效率，便“狂草”起来。,三是平时不大注意，拖拖拉拉，习惯成自然。,四是责任心不强。,五是法律意识淡薄。,措 施,1,、规范病历书写行为，提高病历书写质量。注重学习,山东省医疗文书书写规范,，培养良好的病历书写习惯。,2,、加强工作责任感和法律观念。定期组织学习,执业医师法,、,医疗事故处理条例,、,侵权责任法,等,法律法规,，通过列举某些突出典型的事例，强化医务人员对病案在举证责任倒置中的法律效力及临床价值。,明确病案质量不仅是对患者和医院负责，也是对自己负责。,措 施,3,、严格落实病历三级质控管理，,层层把关,。每份病历出科前都必须有经治医师自查、质控员把关、科主任再次审核。,不能只签字，不审查。,科主任对病案的重视程度直接影响到科室的病案质量和医疗质量。发现问题及时整改，确保不合格病历不出科。质控部门要抓好环节质量。病案室进行终末质控。,措 施,4,、临床科室对,检查反馈,的问题要给予重视，能修改的要,及时修改,，尽可能的杜绝缺陷病历上架。,5,、落实奖罚制度。其目的是引起医务人员的高度重视，促使我院的病案质量不断提高，为我院的发展做出更大的贡献。,谢谢大家！,