吞咽障碍.ppt

,第五章 摄食,吞咽障碍,本章内容,第一节 摄食,吞咽功能,第二节 吞咽障碍的定义、病因和症状,第三节 吞咽障碍的评定,第四节 吞咽障碍的治疗,一、摄食,吞咽功能的定义,摄食功能是指与通过口把固体或液体摄入和加工并送至全身有关的功能。摄食功能包括：吸入、咀嚼和咬、口中控制食物、流涎、吞咽、打嗝、反胃、吐痰和呕吐的功能。,吞咽功能是指通过口腔、咽和食道把食物或饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能，包括：口腔、咽、食道的吞咽功能。,第一节 摄食,吞咽功能,二、正常吞咽的解剖学基础,（一）口腔,（二）咽部,（三）食管,食管的肌肉上部由横纹肌组成，下部则由平滑肌组成。主要作用是自上而下的蠕动以向下输送食团。食管的神经支配由迷走神经和交感神经支配。,肌肉名称,功能作用,神经支配,面部肌肉（进行食物的摄取和将食物保持在口腔内）,口轮匝肌,闭合口唇,面神经,颊肌,闭合口唇，向外拉口角,笑肌,笑时向外拉口角,咀嚼肌（咀嚼、搅拌、形成食团）,咬肌,上提下颌,三叉神经,颞肌,下颌前后运动,翼内肌,双侧同时运动时上提下颌，一侧运动时下颌偏向对侧,翼外肌,双侧同时运动时上提和前突下颌，一侧运动时下颌偏向对侧,腭肌（在口腔内保持并向咽部移送食团、闭锁鼻咽腔）,腭帆张肌,收紧软腭，扩张口峡,三叉神经,腭帆提肌,抬高软腭，扩张口峡,舌咽神经,迷走神经,腭垂肌,抬高并收紧软腭，扩张口峡,腭咽肌,降低腭帆，收缩口峡,腭舌肌,舌肌（搅拌、形成并吞送食团）,舌内肌,改变舌的形态,舌下神经,舌外肌,改变舌的位置,舌骨肌（上下移动喉部，参与吞咽反射）,舌骨上肌,提高舌骨,三叉神经、面神经、舌下神经,舌骨下肌,降低舌骨,舌下神经、下颌神经,肌肉名称,功能作用,神经支配,缩咽肌群,咽上缩肌,依次收缩，挤压食团进入食管；咽下缩肌的环咽肌平时处于收缩状态，食团到达时开放，进食后关闭，避免食物进入气管，起保护作用,迷走神经,咽中缩肌,咽下缩肌,提咽肌群,腭咽肌,上提咽及喉,迷走神经,咽鼓管咽肌,舌根后压使会厌封闭喉口,茎突咽肌,开放梨状隐窝,舌咽神经,三、正常的摄食过程,正常人的摄食过程可分为五个期：,任何一期发生障碍均可导致摄食运动障碍，出现进食困难。,（一）口腔前期,（二）口腔准备期,（三）口腔期,（四）咽期,（五）食管期,（一）口腔前期,在口腔前期，患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送入口中。,（二）口腔准备期,在口腔准备期，患者要充分张口，接受食物并将其保持在口腔内，在口腔感知食物，品评食物的味道与质地。如果是固体食物，需要咀嚼肌、下颌及面颊运动协作、准备食团使其适于吞咽。在这个阶段，软腭位于舌后部以阻止食物或流质进入咽部。,三、正常的摄食过程,（三）口腔期,在口腔期，预备好的食团经口腔向咽推动。唇及颊肌收缩向后传递食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团，驱动食团通过口腔到舌根部。,（四）咽期,在咽期，产生吞咽反射，软腭上抬，关闭鼻腔、声门关闭，气道关闭防止误吸、喉穿透。喉向上、向前倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌。环咽肌位于食管上部，放松时食团可通过，进入食管。,（五）食管期,食管期开始于食团通过环咽肌。食管产生顺序蠕动波推动食团通过食道，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。,一、吞咽障碍的定义,吞咽障碍（,dysphagia,）是指由于口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变，导致食物从口腔进入到胃的过程出现障碍。多见于脑卒中、脑外伤、帕金森病等。,第二节 吞咽障碍的定义、病因和症状,二、吞咽障碍的病因,（一）机械性吞咽障碍,先天性唇腭裂、口面部手术、肿瘤,（二）神经肌肉性吞咽障碍,中枢神经系统、周围神经系统、肌肉病变,（三）功能性吞咽障碍,神经性厌食症、拒食、抑郁症等。,吞咽障碍的症状因病变发生的部位、性质和程度不同而有很大的差别。轻者仅感吞咽不畅，重者滴水难进。,三、吞咽障碍的症状,吞咽器官,症状,口腔,咀嚼困难,食团运送困难,流口水或食物流出口腔,食物残余在口腔内部,食物从鼻孔溢出,咽部,吞咽前后声音水浊,声音嘶哑,进食或喝水时咳嗽或呛咳,进食或喝水后咳嗽或呛咳,每口食物或饮料需要两三次才能咽下,呼吸困难,咽喉异物感,低热，痰多不易咳出,食道,胸骨后堵塞感,吃一点食物便有饱腹感,餐后呕吐,用餐时间过长,体重减轻,饮食习惯改变,食欲改变,味觉改变,言语和嗓音异常,口腔干燥或唾液粘稠,睡眠不好,继发症状,第三节 吞咽障碍的评定,一、评定目的,确定患者是否存在吞咽障碍，判断其性质、类型、程度及其可能原因；,了解患者有关误吸的危险因素，确定是否需要改变提供营养的方式，以改善营养状态；,找出吞咽过程中存在的解剖或生理异常，为制定治疗方案及确定进食方式提供客观依据；,确定患者是否能进行或耐受仪器检查。,二、吞咽障碍临床检查法,主诉,6,既往肺炎史,A,吞咽困难的持续时间,7,其他呼吸系统症状（慢性咳,B,吞咽困难的频度,嗽、呼吸短促、哮喘）,C,间断与连续的吞咽困难,8,胃食管返流（烧心感）,D,加重与缓解因素,9,胸痛,1,固体、半固体和流食,F,继发症状,2,热冷的影响,1,体重减轻,E,症状,2,饮食习惯改变,1,梗阻感,3,食欲改变,2,口与咽喉痛,4,味觉变化,3,鼻腔反流,5,口腔干燥或唾液粘稠,4,口腔气味,6,言语和嗓音异常,5,吞咽时伴有噎塞和咳嗽,7,睡眠不好,既往史,3,非处方药,A,一般状况,临床观察,B,家族史,A,胃管,C,以前的吞咽检查,B,气管切开术（管的种类）,D,神经病学状况,C,营养脱水情况,E,肺部情况,D,流涎,F,外科情况,E,精神状态,G,X-,线检查,1,注意力,H,精神,-,心理病史,2,定向,I,目前的治疗,3,接受表达语言,J,服药情况,4,视知觉运动功能,1,现在和既往服药情况,5,记忆障碍,2,处方药,与吞咽有关的口颜面功能评定,反射：咳嗽反射 有 迟钝 无,咽反射 左侧（有 迟钝 无）右侧（有 迟钝 无）,吞咽启动 正常 延迟 不能,喉功能：最长发音时间（发长,“,a,”,）秒,气息音 无 轻微 明显,无力音 无 轻微 明显,费力音 无 轻微 明显,粗糙音 无 轻微 明显,喉上抬 正常 不充分 不能,屏气 能 不能,闭气后发声 能 不能,.,临床检查,口面运动：闭唇 正常 闭合不全（左侧 右侧）,唇力度 正常 减弱（左侧 右侧）无力,噘嘴 正常 异常（左侧 右侧）,呲牙 正常 异常（左侧 右侧）,鼓腮 正常 异常（左侧 右侧）,咬肌力量 正常 减弱（左侧 右侧）无力,舌：伸舌 正常 偏歪（向左 向右）不能,舌灵活性 正常速度 速度减慢 正常范围 范围减小,舔嘴唇左侧 充分 不充分；舔嘴唇右侧 充分 不充分,舔上唇 充分 不充分；舔下唇 充分 不充分,下颌：张开 正常 异常,闭合 正常 异常,软腭：上抬 充分 无力（左侧 右侧）,2.,吞咽功能评定,反复唾液吞咽测试,饮水试验,（,1,）反复唾液吞咽测试,检查方法：,被检查者原则上应采取坐位，卧床时采取放松体位；检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结节和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻；观察在,30,秒内患者吞咽的次数和动度。,（,2,）饮水试验,检查方法：,患者取坐位，先用茶匙试验喝水，试两三口，如无问题，嘱患者像平常一样喝下,30ml,水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，并记录患者是否会出现下列情况，如含饮、水从口角流出、小心翼翼地喝等。,饮水试验分级标准,分级,判断,可一次喝完，无呛咳,正常：,级，,5,秒内完成,可疑：,级，,5,秒以上完成；,级,异常：,、,、,级,分两次喝完，无呛咳,能一次喝完，但有呛咳,分两次以上喝完，且有呛咳,常常呛住，难以全部喝完,2.,吞咽功能评定,反复唾液吞咽测试：,喉部上抬 正常 不充分 无,呛咳 无 有（吞咽前 吞咽中 吞咽后）,饮水试验：,分级,测试过程异常 吸饮 含饮 水从嘴唇流出小心翼翼地喝 呛咳,评价 正常 可疑 异常,3.,吞咽过程评定,吞咽造影（,VF,）,吞咽内窥镜检查（,VE,）,三、吞咽功能等级评定,.,重度,1.,吞咽困难或无法进行，不适合吞咽训练,无法经口腔进食，,完全辅助进食,2.,误咽严重，吞咽困难或无法进行，只适合基础性吞咽训练,3.,条件具备时误咽减少，可进行吞咽训练,.,中度,4.,可以少量、乐趣性地进食,经口腔和辅助混合,5.,一部分（,1-2,餐）营养摄取可经口腔进食,进食,6.,三餐均可经口腔摄取营养,.,轻度,7.,三餐均可经口腔摄取吞咽食物,完全口腔进食，需辅以代偿和适应等,8.,除特别难吞咽食物外，三餐均可经口腔摄取,方法,9.,可以吞咽普通食物，但需要临床观察和指导,.,正常,完全口腔进食，无需代偿和适应等方法,10.,吞咽功能正常,第四节 吞咽障碍的治疗,病情稳定,清醒状态,可以合作,一、进行首次试验进食的条件,二、鼻饲管的副作用,神经系统损害的情况下是一种机械性干扰,部分阻断了鼻腔气流而使吞咽更加困难,长期用使口腔粘膜干燥而干扰吞咽过程,可使食物粘附在上面，在不适宜的时候落,下或被吸入,三、食物的选择,混合性食物,易激发吞咽反射,最大程度刺激感觉器官,粘度高易形成食团,密度高柔软的固体食物,环咽肌痉挛者，食物越稠越安全，碎冰块比较容易下咽,米饭不容易吞咽，鱼肉容易，瘦肉比白肉困难,注意,不要用液体冲服固体食物,不要把液体食物和固体食物一口吞下,圆饼干,5-6,口比较合适,先可乐后水，先冷饮后热饮,吞咽清喉后，再进行下次吞咽,四、进食过程,自主控制,端坐，头部向前，颈部弯曲,每次进食量要小,应仔细观察每一次吞咽过程，喉上抬的运动要,特别注意,少量多餐,五、弛缓型吞咽障碍的治疗,治疗原则,建立有效的交流方式,应用安全、有刺激性的食物以建立和恢复吞咽,反射,利用完整的自主控制促进吞咽机能，增进口咽,肌肉力量,外科介入,六、具体治疗方法,交流,食物的选择,口腔知觉的训练,增加肌肉力量,自主控制,外科手术,吞咽电刺激（,VitalStim,）治疗,