新生儿脓毒血症的早期诊断及治疗

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,新生儿脓毒症的,早期诊断及治疗,商洛市中心医院新生儿科,贾永锋,背景：新生儿死亡（中国）,1.,肺炎,2.,脓毒症,3.,腹泻病,新生儿感染位居前三的是,脓毒血症的历史沿革,19,世纪，脓毒症不一定发现细菌，而是一种临床症状,1,1989,年，,Bone,等最初使用“脓毒综合征”的概念,2,1991,年，脓毒症定义为感染引起的全身炎性反应综合征（,SIRS,）,3,2005,年，确定了儿童脓毒症的定义,4,新生儿脓毒血症的发病情况：,2004,年世界卫生组织统计，全球每年约有,357,万新生儿死亡，其中,52,万是死于脓毒症，死亡率约为,15%,。在我国脓毒症的发病率,0.1-1%,，病死率,10-50%,。,新生儿脓毒症的定义,脓毒症（,Sepsis,）是病原微生物入侵导致的全身炎症反应综合征（,SIRS,）基础上发展的病理生理的重要进展阶段。,新生儿脓毒症,(sepsis),指新生儿期发生的、各种病原菌感染导致的、伴有,SIRS,表现的临床综合征,其中,细菌或真菌血行感染导致的新生儿脓毒症称为新生儿败血症。,新生儿被纳入儿科人群，使用与其一致的,SIRS,标准：包括核心温度升高（,38.5,）或降低（,0.10,，符合其中,2,项标准可诊断,SIRS,，但此,2,项指标中必须包括体温异常或白细胞改变两者之一。结合新生儿特点，共识设定了各项指标的异常值,.,2005,年国际儿科脓毒症共识会议组成员根据不同年龄儿童的生理特点，提出了儿科（出生至,18,岁）,SIRS,、感染、脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断标准,.,新生儿,SIRS,诊断标准中“异常”的定义,年龄 心率（次,/min,）呼吸频率 白细胞计数 收缩压,心动过速 心动过缓 （次,/min,）（,10,9,/L,）（,mmHg,）,0 d,至,1,周,180 50 34 180 40 19.5,或,5.0 75,新生儿脓毒血症的诊断标准：,一、,确定诊断标准：临床表现,+,病原学,二、,临床诊断：临床表现,+2,项非特异性检查；临床表现,+,血标本病原菌抗原或,DNA,检查阳性,新生儿脓毒血症的临床表现及实验室指标：,需要检查的实验室指标：,1.,血常规、凝血功能、电解质、,2.,肝肾功、血乳酸、血培养,3.,经皮血氧饱和度、血压、血糖,4.,尿量、毛细血管再充盈时间,脓毒症典型的三联征为“体温异常（发热或不升），呼吸增快，心动过速。”并不具有特异性。对于新生儿来说更难以早期识别。,脓毒血症的治疗：,1.,抗菌药物的应用,3.,换血治疗,2.,清除感染灶,3.,保持机体内外环境的稳定及对症治疗,脓毒性休克的早期目标导向治疗,（,EGDT,）,：,EGDT,理论依据,目标值,具体实施与监测,执行现状以及存在问题,脓毒症的新进展,EGDT,（,early goal-dirted therapy,）,理论依据：,严重脓毒血症时组织低灌注或低血压的发生、发展导致氧输送不足。,EGDT,的核心内容即为如何提高组织对氧的输送。通过提高心输出量和动脉血氧含量能增加对组织的氧的输送，而心输出量的的增加主要通过液体复苏达到最佳心脏负荷、正性肌力药物应用以增加心肌收缩力、升压药以达到适宜的心脏后负荷。动脉血氧含量的增加主要通过输注红细胞提高血红蛋白浓度、提供高动脉氧饱和度来达到。,EGDT,目标值：,毛细血管再充盈时间,2,秒，血压正常,（同等年龄），脉搏正常且外周和中央,无差异，肢端温暖。,尿量,1mL/,（,kg.h,），意识形态正常，,中心静脉压,8-12mmHg,中心静脉血氧,饱和度（,ScvO2,）,70%,。,初始液体复苏是血乳酸,4mmol/L,者复,查要降至正常水平，血糖和离子钙浓度,维持在正常。,在最初,6,小时内达到,EGDT,的具体实施与监测：,Scvo2,和乳酸的监测，指导全身氧运输和氧需求的平衡，改善全身的氧供应,液体复苏达到前负荷最佳化,血管活性药物维持最佳后负荷,正性肌力药物改善心肌收缩力避免心动过速,液体复苏,（,EGDT,的核心内容）,首剂扩容后立即评估：,2005,国际儿童脓毒症指南推荐：液体复苏首剂剂量为等渗晶体液（如生理盐水）或,5%,人血白蛋白,20ml/kg,，,5-10,分钟静脉输注。,低血容量将导致组织低灌注和微循环的障碍，液体复苏能通过提高心输出量来改善组织的缺氧，在脓毒症的治疗中起着关键作用。,严重脓毒症及脓毒症休克患者体液丢失是公认的，可分为绝对体液丢失以及体液从新分布丢失。,液体复苏是,EGDT,的核心内容之一，通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷。,第一小时内先用生理盐水,20ml/kg,，,10-20,分钟推注。然后评估组织灌注情况。若无明显改善，可给与第二剂、第三剂，每剂均为,10-20ml/kg,。第一小时总量可达,40-60ml/kg,。,Add Your Text,Add Your Text,Add Your Text,并不伴有肝大和肺部啰音,血压正常,尿量增加,意识正常,外周脉搏正常,毛细血管再充盈时间正常,每次扩容后必须评估,液体复苏效果的评估除上述临床指标外还应密切监测以下生理指标,1,2,乳酸水平：其与脓毒血症的预后成相关性。当乳酸，,4mmol/l,时病死率高达,40%,，而当乳酸,2mmol/l,病死率小于,15%,。,3,中心静脉血氧饱和度监测,70%,，如,6,小时内未达标，病死率显著增加。,Scvo2,作为液体复苏的一项重要研究终点指标，达标者比未达标者生存率高,2,倍。,Scvo2,持续监测优于间断监测,脉搏、动脉收缩压、或平均动脉压，,CVP(,中心静脉压,),。其中,CVP,的监测十分重要，有研究表明,CVP,值与,30d,病死率显著相关，目标,8-10mmHg,。当,CVP,升高不超过,2mmHg,提示心脏对容量的反应性良好，可以继续输液，,10mmHg,。是上限。,血管活性药物的应用：,米力龙,血压正常，（即低排高阻）,心输出降低、外周血管阻力量增加，,多巴酚丁胺,有足够的平均动脉压,5-10ug,当心肌功能不全和足够液体复苏,去甲肾上腺素,可以应用去甲肾上腺素或多巴胺但多巴胺有更多的不良反应。,当血流动力学提示有低排高阻或低排低阻（即低血压）,肾上腺素,或取代肾上腺素,可以加用去甲肾上腺素,当充分的液体复苏后仍然有难以纠正的低血压和低灌注，需要应用血管活性药物提高组织灌注压，改善氧的输送,EGDT,的执行存在的问题,治疗过程中缺乏团队协作精神，医护人员之间合作不紧密。应该加强科室医护协作，培训专业的重症监护的医师和护理队伍。同时规范流程，结合自身医院的实际情况，建立相应的切实可行的操作规范。,虽然在初始治疗及时，但未能在,6,小时内达标。如医师操作经验欠缺，不能尽快完成完成,PICC,，影响液体复苏及,CVP/ScvO2,的监测。由于监测手段的受限，液体复苏时临床医师害怕导致心功能衰竭,86%,的医师认为脓毒症的症状不典型，而新生儿脓毒症的早期表现更不典型，从脓毒症发展至脓毒症休克仅仅需要,24,小时左右，临床医师缺乏早期识别严重脓毒症的能力，早期诊断不及时，导致延误治疗。,警惕性不够,医师操作经验差,团队意识不强,新生儿脓毒症的新进展：,蛋白质组学和代谢组学在新生儿脓毒症中的应用。,蛋白质组学：,蛋白质组学是后基因时代研究的新领域，利用蛋白质组学技术分离和鉴定脓毒症患者体液（主要是血液和尿液）中差异表达的蛋白质，可用于脓毒症的早期诊断、病情监测、预后评估，同时对于脓毒症发病机制的研究和药物靶点的发现都有重要的意义。,代谢组学：,脓毒症时机体对外源性营养物质利用度降低，主要供能物质葡萄糖氧化供能比例降低，多数靠分解自身蛋白质，动员脂肪组织供能，从而使三大营养物质及其代谢比例发生显著变化。代谢组学就是通过检测氨基酸水平、肉碱和酰胺类浓度、甘油磷脂、及花生四烯酸类代谢产物，发现血清代谢产物的差异。,商洛市中心医院,2014.8.16,持续前进的商洛医院,新生儿科,商洛市新生儿科简介：,新生儿科专业技术人员,40,人。医生,8,人，其中副主任医师,3,人、主治医师,1,人，住院医师,5,人。护士,32,人，其中副主任护师,1,人、护师,8,人。新生儿科开设病床,50,张，其中,NICU,病床,18,张。科室配备有德尔格医疗设备有限公司,Babylog8000,呼吸机,2,台,、,VN500,型呼吸机,1,台，,CareFusion,新生儿双水平无创呼吸机、瑞士哈美顿医疗公司,CPAP,呼吸机、菲利浦医疗系统心电监护仪、比利时,Hisense Itd,呼吸监测板、德尔格医疗设备有限公司,C2000,新生儿保温暖箱,、德国西门子血气分析仪,等医疗器械，为早产及危重新生儿抢救提供了良好条件。,对新生儿窒息的新法复苏、抢救窒息后多脏器损害包括新生儿缺血缺氧性脑病，颅内出血有丰富的临床经验。开展危重新生儿生命支持与救治、呼吸管理,（科开展无创及有创机械通气，高频振荡通气）,与支持、全胃肠外静脉营养、外周动静脉同步全自动换血术,UVC/UAC/PICC,技术,。开展新生儿多器官功能障碍、新生儿呼吸窘迫综合症、极低出生体重早产儿和超低出生体重儿、新生儿脓毒症或败血症等感染性疾病、新生儿窒息、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿溶血症和高胆红素血症等新生儿危重症和疾病诊治，具有成熟规范的诊疗技术和经验。承担产科窒息新生儿的现场抢救，负责产科新生儿的医疗和保健工作。同时承担全市新生儿危重病人的抢救、诊治。,朝气蓬勃的医护团队,：,优秀的护理团队让宝宝每天如同,有妈妈在陪护。家属更放心！,建立了母乳库。,让宝宝的第一口奶安全经济又卫生。,每日晨会是新的一天的开始,！,疑难危重患者护理医疗双讨论,床旁病情讨论更直观,床旁护理讨论更个体化,宝宝新的一天从沐浴开始！,安装有水流净化装置的专业洗澡设备让宝宝更干净！,严格规范的呼吸支持！,请进来，走出去。,专家进科室更能接地气。,业务的提高需要不断的学习,PICC,及脐动静脉置管为超小的宝宝持续的营养支持及监测,建立了新生儿转运系统。,开展亚低温治疗,HIE,。,开展了神经干细胞移植治疗,HIE,。,开展家庭参与,NICU,的护理（,Flcare,）,与省级医院处于同一水平的转运系统,成功救治,950g,的宝宝,个体化的喂养功不可没,宝宝出院，妈妈开心！,Thank You,