[医药]我国房颤抗凝治疗的现状

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,我国非瓣膜性房颤抗凝治疗的现状,一、房颤抗凝治疗的重要性,二、我国房颤抗凝治疗现状,三、房颤抗凝治疗的进展,房颤的主要危害,随着年龄的增加发生率明显增加,房颤人群死亡率加倍,发生缺血性脑卒中的发生率增加,5,倍,心动过速性心肌病,心功能的影响,生活质量的影响,房颤与缺血性脑卒中的关系,房颤,患者血栓栓塞危险性是窦律的 5倍,全美发生的脑卒中,15-20%,与房颤有关,房颤,患者每年发生,脑卒中机会,4.96.9%,不同年龄组有差别,，发生率随年龄而增加。,0,2,4,6,8,AFASAK,58%7,81,SPAF,67%27,85,BAATAF,86%51,96,CAFA,42%-,68,80,SPINAF,79%52,90,TOTAL,68%5079,Stroke Incidence(%),p 0.03,p 0.01,p 0.2,p 0.002,p 15,岁人口,9.8,亿,第五次,人口普查,房颤患者,879,万,缺血性脑卒中,32.7,万,非瓣膜性房颤,583,万,0.9,66.3,5.6,/,年,医疗花费,（,16.4,亿,),房颤抗凝治疗现状,在美国，适合抗凝治疗的患者中，,1/3,左右的患者没有用华法林，而应用华法林的患者中，半数以上的患者没有正规的监测,中国部分地区心房颤动住院病例回顾性调查中，住院患者的抗凝治疗率仅为,6.6%,胡大一等进行的全国人群流行病学调查发现，我国房颤患者抗凝治疗率只有,2%,对血栓栓塞的预防力度不够,医生对出血并发症有顾虑,过分强调人种的不同，低估患者我国房颤血栓栓塞的并发症,高危患者，以小剂量阿司匹林替代,INR,监测指导下的华法林抗凝治疗,对持续,48,小时以上的房颤转复前后未重视正规抗凝治疗（前,3,周，后,4,周）,我国房颤抗凝治疗中存在的问题,为,Vit K,活性依赖性,影响因素多，食物、药物及其他,治疗谱窄（,INR,在,2,3,之间）,出血的风险,抗凝监测，频繁抽血检查，患者的顺从性受影响,剂量调整,由此造成的费用和不方便以及出血的风险，使很多房颤高危患者未用抗凝治疗。,华法林抗凝治疗存在的问题,影响,INR,的因素,Vit K,、利福平、泻药、巴比妥等地榆、蒲黄等,阿司匹林、红霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀类、丹参、水蛭等,药物,水肿、华法林耐药、甲低等,肝脏疾病、心衰、甲亢等,疾病,降低,INR,升高,INR,因素,INR,与首次缺血性脑卒中或出血并发症关系,Incidence rate(per 100 person-years),INR Range,The European Atrial Fibrillation Trial Study Group.,New England Journal of Medicine.,1995;333(1):510.,0,20,40,60,80,100,0,1.0,1.9,2.0,2.4,2.5,2.9,3.0,3.4,3.5,3.9,4.0,4.4,4.5,4.9,5.0,INR=international normalized ratio.,华法林起始应用后,INR,的监测,安贞医院马长生、杜昕医师临床观察：,资料显示，开始服用华法林后,4,天内无一例患者,INR,超过目标值，在此期间没有必要频繁监测,INR,。,华法林过量时,INR,的回落情况,INR,在,34,之间者，平均需要停药,2,天，对,INR4.0,者，需要停药,45,天。,第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究,第二部分：非瓣膜性房颤发生脑卒中的,危险因素调查,国家“十五”攻关项目非瓣膜性房颤预防血栓栓塞研究,第一部分：非瓣膜性房颤的抗凝治疗研究,随机对照临床研究,华法林标准强度抗凝组,华法林低强度抗凝组,阿司匹林治疗组,非瓣膜性房颤患者,（,n=2400,）,INR 2.12.5,INR 1.62.0,200mg/d,第二部分：非瓣膜性房颤患者发生缺血性 脑卒中的危险因素研究,非瓣膜性房颤患者,（,n,6000,）,发生脑卒中组,未发生脑卒中组,前瞻性队列研究,（,Cohort Study,）,全国参加医院,地区,医院数,I,II,合计,华北,20,92,135,227,东北,4,33,18,51,中南,13,110,131,241,西南,18,200,144,344,部队,8,34,29,63,上海,7,82,68,150,华东,12,129,126,255,合计,83,680,651,1331,不良反应,出血：,12,例,轻度出血：,10,例，包括黑便,1,例、皮肤出血,5,例、穿刺部位出血,1,例、牙龈出血,2,例、鼻钮,1,例,严重 出 血：,2,例（胃大出血，阿司匹林和华法林组各,1,例）,（危及生命的颅内出血；胃肠道出血和腹膜后出血需要输血治疗者）,出血发生率：,1.76,严重出血发生率：,0.29,华法林治疗的有效性和安全性完全取决于抗凝监测情况！,患者的宣传教育,为什么要用华法林，是否需要终身治疗,为什么服药剂量一定要遵照医嘱,监测,INR,的必要性和,INR,的目标范围,保持食物中,VitK,含量一致的重要性,慎用其他药物，包括阿司匹林、中药制剂,避免过量饮酒,告知患者华法林的不良反应及如何识别出血的征象,什么情况下需要和医生联系,一、房颤抗凝治疗的重要性,二、我国房颤抗凝治疗现状,三、房颤抗凝治疗的进展,三、房颤抗凝治疗的进展,联合抗血小板治疗（阿司匹林氯吡格雷）,口服直接凝血酶抑制剂的作用,左心耳封堵术,华法林,起效慢，,3,5,天,依赖,Vit K,活性,受细胞色素,P450,系统影响,食物、药物、其他因素影响大,抗凝监测,需根据监测结果调整剂量,Ximelagatran,（,Exanta,）,起效快，约,2,小时内起效,不依赖,Vit K,活性,不受细胞色素,P450,系统,不受食物的影响、药物影响小,不需抗凝监测,固定剂量,口服直接凝血酶抑制剂的作用,SPORTIFII,：随机对照临床试验（,12,周）,SPORTIF,临床试验的结果,（,Stroke Prevention using an Oral direct Thrombin Inhibitor in atrial Fibrillation,）,R,Ximelagatran 60mg bid,n=59,Ximelagatran 40mg bid,n=62,Ximelagatran 20mg bid,n=66,Warfarin(target INR 2.0-3.0),n=67,结论：,Ximelagatran,能很好耐受，不需调整剂量和抗凝监测,SPORTIF III,：多中心、随机开放临床试验（,3410,例）,SPORTIF V,：多中心、随机,双盲,临床试验（,3922,例）,至少有一个脑卒中危险因素的房颤患者,主要终点：脑卒中（缺血性、出血性）和体循环栓塞,华法林组（,INR 2.0-3.0,）,Ximelagatran,组（,36mg bid,）,主要终点事件发生率，,Ximelagatran,低于华法林（,p0.05,）,总出血事件发生率，,Ximelagatran,显著低于华法林（,p0.01,）,暂时性肝转氨酶升高，,Ximelagatran,明显高于华法林,SPORTIF,临床试验的结果,口服直接凝血酶抑制剂,Ximelagatran,的优点为无需监测、临床治疗范围广、出血并发症少、抗凝效果至少不差于华法林,缺点：对肝功能影响，转氨酶增高比例高于华法林,有望替代华法林预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中的抗凝治疗，但目前下结论为时过早。,临床试验的结果,结论：预防房颤高危患者发生血栓栓塞事件，,Ximelagatran,至少和华法林一样有效。,