全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性,杨文英,中日友好医院,糖尿病是严重的致死致残疾病,糖尿病的临床终点与多种危险因素相关,诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估,改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危险因素的干预,全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性,吸烟,高血压,糖尿病,脂代谢紊乱,氧化应激 内皮功能失调,心血管,疾病,Mason RP and Jacob RF,糖尿病患者心血管危险显著增高,低出生体重、肥胖、家族史、血小板过度活化等,2型糖尿病是冠心病的等危症,0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,7年期间发生心梗 事件数,无心梗病史*心 梗 无心梗病史*心 梗,非 糖 尿 病 患 者 糖 尿 病 患 者,n=1373 n=1059,P,0.001,P,0.001,4%,19%,20%,45%,随访7年期间致死性/非致死性心肌梗死的发生率,(,East West Study),Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234,East-West研究：患者基线情况,11.670.13,11.890.31,5.430.02,5.400.08,FPG(mmol/L),8.060.14,8.050.83,-,-,糖尿病病程(年),2.520.03,3.170.14,1.400.02,2.000.15,TG(mmol/L),4.390.04,4.680.02,4.710.03,4.930.14,LDL-C(mmol/L),1.230.01,1.080.02,1.500.01,1.320.05,HDL-C(mmol/L),6.680.16,7.040.12,6.800.14,7.070.16,TC(mmol/L),62.2,66.9,31.9,43.5,高血压(%),29.20.2,29.30.3,26.50.1,27.30.5,BMI,57.90.2,59.10.3,54.60.6,56.20.2,年龄(岁),MI(-)n=890,MI(+)n=169,MI(-)n=1304,MI(+)n=69,糖尿病个体,非糖尿病个体,变量,Haffner SM,et al.NEJM 1998,229-234,脂代谢异常,(TC,、LDL-C,、TG)、,血压差异、血糖控制不满意都是,导致心血管危险增加的重要因素,糖尿病前期,一级预防,二级预防,心血管疾病,一级预防,二级预防,防发病、防事件,防再发,防发病,防进展,Malmo,大庆研究,DPP,DPS,IDPP,STOP-NIDDM,XEDOS,TRIPOD,DREAM,UKPDS,Cerasi early intensive insulin study,ADOPT,RESULT,EDIP,LOOK AHEAD,DCCT-EDIC,CARDS,FACET,ASCOT,BPLA,LLA,糖尿病,ACE,NAVIGATOR,UKPDS、STENO-2、LIFE、SHEP、Sys-Eur、VALUE、HPS、FIELD、ALLHAT、HOT、ABCD、Micro-HOPE、VA-HIT、VADT、ASPEN、INSIGHT、,一级预防 二级预防,防发病、防事件,防再发,PROACTIVE、4S、PERSUADE、GREACE、TNT、BIP、MIRACL、DIGAMI、DIGAMI2、4D、DAIS、LIPS、CARE、IDNT、GUARD、WOSCOPS、BARI-2D、Kumamoto、MARVEL、RENAAL PROGRESS、VALIANT,ADVANCE、ACCORD、RECORD,ORIGIN,糖尿病糖尿病前期与心血管疾病的主要终点研究,注：,仅列局部临床研究，并非全部,参考文献略,视网膜病变,糖尿病肾病,外周血管病变,神经病变,心脑血管病变,沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530,中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447,糖尿病的危害和后果,糖尿病的综合管理需要多学科协作,眼科,肾病科,心血管科,神经科,神经内科,血管外科,骨科,内分泌科,心血管科,外科,神经科,内分泌科医生的使命在于,防治,下游的糖尿病并发症及其合并症,肾脏科,眼科,其他科室,内分泌科,肥胖 糖尿病前期 糖尿病 并发症 严重并发症,高血压指南,卒中指南,糖尿病指南,临床实践中,心血管危险,冠心病指南,血脂指南,心血管专家,糖尿病专家,神经病学专家,糖尿病是严重的致死致残疾病,糖尿病的临床终点与多种危险因素相关,诊治糖尿病，首先应进行心血管危险的评估,改善糖尿病患者的预后，必须着眼于多重危险因素的干预,全面强化干预糖尿病多重危险因素的必要性,糖尿病危险因素被作为单一的危险因素分别进行干预,传统的一维认识，一维干预,血压,血脂,血糖,降低HbA,1c,得到获益的图示 (综合1型和2型糖尿病的资料),UKPDS 33.,Lancet.,1998;352:837-853.DCCT Research Group.,N Engl J Med.,1993;329:977-986.,Slide from Kendall D,International Diabetes Center,Minneapolis.,并发症的 相对危险,0,4,8,12,16,6,7,8,9,10,11,12,HbA1c,120,150,180,210,240,270,300,平均血糖,STENO-2,研究：强化治疗的达标比例,Gaede P.et al.,N Engl J Med 2003,;348:383-93.,HbA,1c,6.5%,胆固醇,4.5 mmol/l,甘油三酯,1.7 mmol/l,收缩压,130 mm Hg,强化 常规,p0.0001,p=0.06,p=0.19,p=0.001,强化 常规,强化 常规,强化 常规,%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,舒张压,80 mm Hg,p=0.21,强化 常规,STENO-2,研究：心血管事件终点,常规治疗组,35,例患者发生,85,心血管事件,(44%),强化治疗组,19,例患者发生,33,心血管事件,(24%),0,5,10,15,20,1,2,3,4,5,6,心血管死亡,卒中,心肌梗死,1,2,3,4,5,6,冠脉重建,1,2,3,4,5,6,血管外科治疗,截肢,心血管事件数,强化治疗组,常规治疗组,Gaede P.et al.,N Engl J Med 2003;348:383-93,Gaede P,et al.Diabetes.2004;53 Suppl 3:S39-47,Steno 2-研究强化治疗对心血管复合终点的奉献,UKPDS 30年随访,1997,in survivor cohort,2002,2007,with final year data,2,118,磺脲类/胰岛素,Clinic,Questionaire,1,010,磺脲类/胰岛素,880,常规治疗,Clinic,Questionaire,379,常规治疗,2,79,二甲双胍,Clinic,Questionaire,136,二甲双胍,Mean age 62 8 years,Mortality 44%(1,852),Lost-to-follow-up 3.5%(146),UKPDS 80.N Eng J Med 2021;359.,UKPDS研究HbA1c两组趋同,UKPDS results presented,UKPDS results presented,UKPDS 80.N Eng J Med 2021;359.,终点事件：对强化血糖控制的“记忆,After median 8.5 years post-trial follow-up,主要终点,1997,2007,任何糖尿病相关终点,RRR:,P:,12%,0.029,9%,0.040,微血管病变,RRR:,P:,25%,0.0099,24%,0.001,心肌梗死,RRR:,P:,16%,0.052,15%,0.014,全因死亡率,RRR:,P:,6%,0.44,13%,0.007,RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank,UKPDS 80.N Eng J Med 2021;359.,降压治疗无记忆效应,The benefits of previously improved blood-pressure control were not sustained when between-group differences in blood pressure were lost.,UKPDS 80.N Eng J Med 2021;359.,“记忆效应的提出:DCCT/EDIC研究,目的,确定强化治疗对1型糖尿病长期并发症的发生和或进展的影响,设计,1441例1型糖尿病患者随机分配为传统治疗组模拟常规的糖尿病疗法，每日注射胰岛素1或2次，测血糖1次和强化治疗组屡次注射、滴注泵，控制血糖于正常水平，平均随访6.5年,DCCT/EDIC研究HbA1c变化情况,DCCT/EDIC Study Research Group.,N Engl J Med,.2005;353:2643-53.,DCCT/EDIC Study Research Group.,N Engl J Med,.2005;353:2643-53.,Any initial CV event*,Time(years),42%Risk,(9%63%),P=0.02,57%Risk,(12%79%),P=0.02,CV death,nonfatal MI,stroke*,52 events,31 events,25 events,11 events,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,0,0.12,0.08,0.10,0.06,0.04,0.02,0,5,10,15,20,DCCT ends,DCCT ends,A1C 7.4%vs 9.1%,*Cumulative incidence,Conventional,Intensive,DCCT/EDIC研究：大血管病变进一步改善,TIMEyears since diagnosis,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c%,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,血糖“记忆效应 的累积,TIMEyears since diagnosis,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c%,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,血糖“记忆效应 的累积,TIMEyears since diagnosis,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c%,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,血糖“记忆效应 的累积,TIMEyears since diagnosis,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c%,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,并发症的推动力量,血糖“记忆效应 的累积,TIMEyears since diagnosis,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,HbA1c%,9.5,9.0,8.5,8.0,7.5,7.0,6.5,6.0,并发症的推动力量,建立代谢记忆效应,血糖“记忆效应 的累积,“代谢记忆的可能机制,高血糖诱导线粒体过量产生过氧化物,激活多元醇通路和氨基己糖通路,AGEs形成增多，PKC和NF-kB活