异常生命体征的观察与护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,异常生命体征的观察与护理,生命体征是体温、脉搏、呼吸和血压的总称。生命体征受大脑皮质的控制，是机体内在活动的一种客观反映，是评价机体身心状况的可靠指标。正常情况下，人的生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小；但在病理情况下，变化却极其敏感。护理人员通过观察生命体征的变化，可以了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据。因此，掌握生命体征的观察和护理是临床护理中极为重要的内容之一。,第一节 异常体温的观察与护理,体温过高,体温过高又称发热，是由于致热原作用于体温调节中枢或体温调节中枢功能障碍等原因，使产热增加而散热减少，导致体温超过正常范围。发热是临床上常见的症状，导致发热的原因大致可分为两类,:,感染性发热和非感染性发热。感染性发热较常见，主要由各种病原体感染引起；非感染性发热由病原体以外的各种物质引起，如无菌性坏死物质的吸收引起的吸收热、变态反应性发热、体温调节中枢功能失常引起的中枢发热等。,发热程度的判断 以口腔温度为例，发热程度可划分为,:,低热,37.3,38.0(99.1,100.4),中等热,38.1,39.0(100.6,102.2),高热,39.1,41.0(102.4,105.8),超高热,41(105.8),及以上,人体最高的耐受温度为,40.6,41.4(100.4,102.0),，直肠温度持续升高超过,41,，可引起永久性的脑损伤；高热持续在,42,以上,2,4,小时常导致休克及严重并发症。体温高达,43(109.0),则很少存活。,发热的临床过程 发热的临床过程一般分为以下三个阶段,:,体温上升期,:,特点是产热大于散热。主要表现,:,皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、疲乏不适，有时伴有寒战。体温上升的方式有骤升和渐升，骤升是体温突然升高，在数小时内升至高峰，如肺炎球菌肺炎；渐升是体温逐渐升高，数日内达高峰，一般不伴有寒战，如伤寒。,高热持续期,:,特点是产热和散热在较高水平上趋于平衡。主要表现,:,皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力、尿少；严重者可出现谵妄、昏迷。,退热期,:,特点是散热大于产热，体温恢复至正常。主要表现,:,大量出汗、皮肤潮湿。退热的方式有骤退和渐退。骤退是指在数小时内降至正常，如大叶性肺炎、疟疾等，骤退者由于大量出汗，体液大量丧失，易出现血压下降、脉搏细速、四肢厥冷等虚脱或休克现象；渐退是指体温在数天内降至正常，如伤寒、风湿热等。,另外，发热还常有一些伴随症状，如淋巴结、肝、脾肿大，关节肿痛，单纯疱疹，皮疹等。,热型 将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形状称为热型。某些发热性疾病具有独特的热型，加强观察有助于对疾病的诊断。但由于目前抗生素的广泛使用及解热药、肾上腺皮质激素等的应用，使热型变得不典型或成不规则热型。,稽留热,:,体温持续在,39,40,左右，数天或数周，,24,小时波动范围不超过,1,。多见于肺炎球菌肺炎、伤寒等。,弛张热,:,体温在,39,以上，但波动幅度大，,24,小时体温差在,2.0,以上，最低体温仍高于正常水平。常见于败血症、风湿热等。,间歇热,:,体温骤然升高至,39,以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热与正常体温交替出现。常见于疟疾。,不规则热,:,体温在,24,小时中变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、癌性发热等。,体温过高的护理,降温,:,可采用物理降温或药物降温的方法。物理降温有局部和全身冷疗两种方法,(,详见第九章冷、热疗法,),。化学降温主要指应用退热药，通过体温调节中枢，减少产热，加速散热，而达到降温的目的。行降温措施,30,分钟后测量体温并记录。,休息,:,休息可减少能量的消耗，有利于机体的康复。高热者绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动，适当休息。同时提供病人合适的环境，如室温适宜、环境安静、空气流通等。,饮食,:,给于高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。注意食物的色、香、味，鼓励少食多餐，以补充高热的消耗，提高机体的抵抗力。鼓励病人多饮水，每日,2500,3000ml,，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。,保持清洁和舒适,:,加强口腔护理，发热是由于唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，且抵抗力下降，有利于病原体生长、繁殖，易出现口腔感染，因此应在晨起、餐后、睡前协助病人漱口，保持口腔清洁；加强皮肤护理，退热时往往大量出汗，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的,发生。,安全护理,:,高热者有时出现躁动不安、谵妄，应防止坠床、舌咬伤，必要时加床档或用约束带固定病人。,心理护理,:,体温上升期，病人因突然出现发冷、发抖、面色苍白，而产生紧张、不安、害怕等心理反应。护士应经常关心病人，耐心解答各种问题，尽量满足病人的需要，给于精神安慰；高热持续期，护士应尽量解除高热带来的身心不适，满足病人的合理需要；退热期，护士应满足病人舒适的心理，注意清洁卫生。,加强病情观察,:,观察体温，一般每日测体温,4,次，高热时应每,4,小时测量一次，待体温恢复正常,3,天后，改为每日,1,2,次，并观察其热型及临床过程，伴随症状、治疗效果等。,健康教育,:,教会病人及家属正确监测体温及物理降温的方法；介绍休息、饮食及饮水的重要性。,体温过低,由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围，称为体温过低。,原因,散热过多,:,长时间暴露在低温环境中，使机体散热过多、过快；在寒冷环境中大量饮酒，使血管过度扩张，热量散失。,产热减少,:,重度营养不良、极度衰竭等，使机体产热减少。,体温调节中枢受损,:,中枢神经系统功能不良，如颅脑外伤、脊髓受损；药物中毒等。,体温调节中枢发育不完善,:,新生儿尤其是早产儿体温调节中枢发育不完善，产热不足，再加上体表面积相对较大，散热较多，而致体温不升。,体温过低程度的判断 一般体温过低的程度可划分以下几个阶段,:,轻度,:32,35 (89.6,95.0),中度,:30,32 (86.0,89.6),重度,:,30 (86.0),瞳孔散大，对光反射消失。,致死温度,:23,25(73.4,77.0),症状 皮肤苍白、口唇耳垂呈紫色、轻度颤抖、心跳呼吸减慢、血压降低、尿量减少、意识障碍、甚至昏迷。,护理,保暖措施,:,给于毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失，给于热饮料，提高机体温度。新生儿置温箱内。,环境温度,:,提供合适的环境温度，维持室温在,22,24,左右。,去除病因,:,去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。,病情观察,:,监测生命体征的变化，至少,1,次小时，直至体温恢复到正常且稳定，同时注意呼吸、脉搏、血压的变化。,健康教育,:,讲解引起体温过低的因素及如何避免体温过低的发生。,第二节 脉搏的观察与护理,在每个心动周期中，动脉内的压力随着心脏的收缩和舒张而发生的周期性波动所引起的动脉管壁的搏动，称为动脉搏动，简称脉搏。,异常脉搏的观察,脉率异常,心动过速 指成人在安静状态下脉率大于,100,次分钟,称为心动过速,(,速脉,),。常见于发热、甲状腺功能亢进、心力衰竭、血容量不足等。一般体温每升高,1,成人脉率约增加,15,次分钟。,心动过缓 指成人在安静状态下脉率低于,60,次分钟，称为心动过缓,(,缓脉,),。常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等。,节律异常,间歇脉,:,在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间歇,(,代偿间歇,),称为间歇脉。如每隔一个或两个正常搏动后出现一次期前收缩,则前者称为二联律,后者称为三联律。常见于各种器质性心脏病,发生机制是心脏异位起搏点过早地发出冲动而引起心脏搏动提早出现。,脉搏短绌,:,在单位时间内脉率少于心率,称为脉搏短绌。其特点是心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,常见于心房纤颤的病人。发生机制是由于心肌收缩力强弱不等,有些心输出量少的搏动可产生心音,但不能引起周围血管的搏动,而致脉率低于心率。,强弱异常,洪脉,:,当心输出量增加,外周动脉阻力较小,动脉充盈度和脉压较大时,则脉搏强而大,称为洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。,细脉或丝脉,:,当心输出量减少,外周动脉阻力较大,动脉充盈度降低时,脉搏弱而小,扪之如细丝,称细脉。常见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄等。,交替脉,:,指一种节律正常,而强弱交替出现的脉搏。主要由于心室收缩强弱交替出现而引起。为心肌损害的一种表现,常见于高血压心脏病、冠心病等。,水冲脉,:,脉搏骤起骤落,急促而有力。主要由于收缩压偏高,舒张压偏低使脉压增大所致。常见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺功能亢进等。触诊时,如将病人手臂抬高过头并紧握其手腕掌面,就可感到急促有力的冲动。,奇脉,:,吸气时脉搏明显减弱或消失,称为奇脉。常见于心包积液、窄缩性心包炎等,是心包填塞的重要体征之一。其发生主要与在吸气时由于病理原因使心脏受束缚,引起左心室搏出量减少有关。,动脉壁异常 由于动脉管壁的弹性纤维减少,胶原纤维增加,使血管壁变硬而失去弹性,呈条索状或迂曲状,触诊时尤如按在琴弦上。常见于动脉硬化的病人。,异常脉搏的护理,观察病情 观察病人脉搏的脉率、节律、强弱及动脉壁情况，并观察病人的相关症状,休息与活动 指导病人增加卧床休息时间，减少氧的消耗。,给氧 根据病情实施氧疗。,根据病情准备好急救物品及药物。,健康教育 教育病人保持情绪稳定、戒烟限酒、饮食清淡易消化。告知病人及家属监测异常脉搏的相关知识,简单的急救技巧。,第三节 血压的观察与护理,血压是血管内流动的血液对血管壁的侧压力,一般所说的血压是指体循环的动脉血压。,在一个心动周期中,动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的波动。在心室收缩时,动脉血压上升达到的最高值称为收缩压。在心室舒张末期,动脉血压下降达到的最低值称为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。在一个心动周期中,动脉血压的平均值称为平均动脉压,等于舒张压加,1,3,脉压或,1,3,收缩压加,2,3,舒张压。,异常血压的观察,正常人的血压波动范围较小，保持相对恒定状态。当血压超过了正常范围即为异常血压。,高血压 目前我国采用国际上统一的血压分类和标准。高血压定义为收缩压,140Hg,和（或）舒张压,90Hg,。根据血压升高水平，又进一步将高血压分为级。当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别作为标准。,血压的定义和分类（,WHO,ISH,，,1999,）,分 级 收缩压（,Hg,）舒张压（,Hg,）,理想血压 ,120,和 ,80,正常血压 ,130,和,85,正常高值高血压,130,139,或,8589,1,级（轻度）,140159,或,9099,亚组：临界高血压,140149,或,9094,2,级（中度）,160179,或,100109,3,级（重度）,180,或,110,单纯收缩性高血压：,140 90,亚组临界收缩期高血和和,140,149 90,以上标准适用于任何年龄的成人，儿童则采用不同年龄组血压值的,95,位数，通常低于成人水平。,低血压 血压低于,90,60,50Hg,（,12,8,6.65 kPa,）即可诊断为低血压。当血压低于正常范围时有明显的血容量不足的表现如脉搏细速、心悸、头晕等。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等病人。,脉压异常,脉压增大：常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。,脉压减小：常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。,异常血压的护理,密切观察病情 监测血压的变化；观察药物的不良反应；注意有无潜在并发症的发生。监测血压时要做到“四定”,定血压计、定体位、定部位、定时间。,休息与活动 注意休息，减少活动，保证充足的睡眠时间。,饮食 进食易消化、低