胎盘早剥的临床诊断与处理规范课件

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阴道出血;可有子宫压痛和子宫强制性收缩;产妇无休克发生,无胎儿窘迫发生,II,级 可能有阴道出血;产妇无休克;有胎儿窘迫的表现,III,级 可能有外出血;子宫强制性收缩明显,触诊呈板状;持续性腹痛,产妇发生失血性休克,胎儿死亡;,30%,的产妇有凝血功能指标异常,4,整理版ppt,三、胎盘早剥的分级0级 胎盘后有小凝血块,但无临床症状4整理,三、诊断,1,高危因素:,1-1,孕妇血管病变:孕妇有妊娠期高血压,尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇,主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化,引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血,血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿,致使胎盘与子宫剥离。,5,整理版ppt,三、诊断 1高危因素:5整理版ppt,高危因素,孕妇血管病变,妊娠晚期或临产后,孕妇长时间仰卧位,妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量减少,血压下降,子宫静脉淤血,静脉压突然升高,蜕膜静脉床淤血或破裂,形成胎盘后血肿,导致胎盘部分或全部胎盘剥离。,6,整理版ppt,高危因素孕妇血管病变6整理版ppt,高危因素,1-2,宫腔内压力骤减:胎膜早破,双胎妊娠分娩,第一胎娩出过快,羊水过多,人工破膜后羊水流出过快,宫腔内压力骤降,子宫骤然收缩,胎盘与子宫壁发生错位而剥离,。,7,整理版ppt,高危因素1-2宫腔内压力骤减:胎膜早破,双胎妊娠分娩,第一胎,高危因素,1-3,机械性因素:外伤尤其是腹部受到撞击或挤压;脐带过短或因脐带绕颈相对过短,分娩过程中胎儿下降牵拉脐带;羊膜腔穿刺时刺破前壁胎盘附着处血管,胎盘后血肿形成引起胎盘剥离。,8,整理版ppt,高危因素1-3机械性因素:外伤尤其是腹部受到撞击或挤压;脐带,高危因素,1-4,其他高危因素:孕妇高龄、经产妇、吸烟、孕妇代谢异常,孕妇有血栓性疾病,子宫肌瘤等。有胎盘早剥的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥的孕妇高,10,倍,.,9,整理版ppt,高危因素1-4其他高危因素:孕妇高龄、经产妇、吸烟、孕妇代谢,诊断,2,早期表现:常常是胎心率首先发生变化,宫缩后子宫弛缓欠佳。触诊时子宫张力增大,宫底增高,严重时子宫呈板状,压痛明显,胎位触及不清;胎心率改变或消失,胎盘早剥,级患者病情凶险,可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。,10,整理版ppt,诊断2早期表现:常常是胎心率首先发生变化,宫缩后子宫弛缓欠,诊断,3,临床表现:胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收缩和子宫压痛。出血特征为陈旧性不凝血。绝大多数发生在孕,34,周以后。往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛,子宫压痛可不明显。部分胎盘早剥伴有宫缩,但宫缩频率高、幅度低,间歇期也不能完全放松。,11,整理版ppt,诊断3临床表现:胎盘早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子宫收,四、鉴别诊断,1.,前置胎盘,轻型胎盘早剥也可为无痛性阴道出血,体征不明显,行,B,型超声检查确定胎盘下缘,即可确诊。子宫后壁的胎盘早剥,腹部体征不明显,不易与前置胎盘区别,,B,超检查亦可鉴别。重型胎盘早剥的临床表现极典型,不难与前置胎盘相鉴别。,12,整理版ppt,四、鉴别诊断1.前置胎盘12整理版ppt,鉴别诊断,2.,先兆子宫破裂,常发生于分娩过程中,出现强烈宫缩、下腹疼痛拒按、烦躁不安、少量阴道流血、有胎儿窘迫征象等。以上临床表现与重型胎盘早剥较难区别。但先兆子宫破裂多有头盆不称、分娩梗阻或剖宫产史,检查可发现子宫病理缩复环,导尿有肉眼血尿等,而胎盘早剥常是重度妊高征患者,检查子宫呈板样硬。,13,整理版ppt,鉴别诊断2.先兆子宫破裂13整理版ppt,五、辅助检查,1,超声检查,超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段,文献报道,B,超的诊断符合率为,46.7%-95%,,准确率在,25%,左右,特异性为,96%,,阴性预测值,53%,。妊娠,20,周左右胎盘厚度,2-2.5cm,,妊娠晚期可为,3-4cm,,一般不超过,5cm,。,14,整理版ppt,五、辅助检查1超声检查14整理版ppt,辅助检查,超声检查,超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥,可采用每隔一,20,分钟动态观察,若发现:胎盘厚度增厚,回声增强不均匀;胎盘与宫壁之间的低回声或强回声区扩大;羊水内出现强回声光点或低回声团块;胎心减慢等有助于诊断。超声检查也可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。,15,整理版ppt,辅助检查超声检查15整理版ppt,辅助检查,2,胎心监护:胎心监护用于判断胎儿的宫内状况,胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。,3,实验室检查:主要监测产妇的贫血程度、凝血功能、肝肾功能及电解质等。进行凝血功能检测和纤溶系统确诊试验,以便及时发现,DIC,。,16,整理版ppt,辅助检查2胎心监护:胎心监护用于判断胎儿的宫内状况,胎盘早,六、治疗,胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等作出合理的临床决策,在针对具体患者时,临床医师可在全面评估患者的病情,制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。,17,整理版ppt,六、治疗胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症,1,、纠正休克,监测产妇生命体征,积极输血、补液维持血液循环系统的稳定,有,DIC,表现者要尽早纠正凝血功能障碍。使血红蛋白维持在,100g/L,,血细胞比容,30%,,尿量,30ml/h,。,18,整理版ppt,1、纠正休克监测产妇生命体征,积极输血、补液维持血液循环系统,2,、监测胎儿宫内情况,持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有外伤史的产妇,疑有胎盘早剥时,应至少行,4h,的胎心监护,以早期发现胎盘早剥。,19,整理版ppt,2、监测胎儿宫内情况持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。对于有,3,终止妊娠,(,1,),阴道分娩,:,如胎儿已死亡,在评价产妇生命体征前提下首选阴道分娩。严重的胎盘早剥常致胎儿死亡,且合并凝血功能异常,抢救产妇是治疗的重点。应尽快实施人工破膜减压及促进产程进展,减少出血。缩宫素的使用要慎重,以防子宫破裂。如伴有其他异常,如胎横位等可行剖宫产术。应强调根据不同情况,个体化处理。,20,整理版ppt,3终止妊娠(1)阴道分娩:20整理版ppt,3,、终止妊娠,胎儿存活者,以显性出血为主,宫口已开大,经产妇一般情况较好,估计短时间内能结束分娩者,人工破膜后可经阴道分娩。分娩过程中密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况,建议全程行胎心电子监护,了解胎儿宫内状况,并备足血制品。,21,整理版ppt,3、终止妊娠 胎儿存活者,以显性出血为主,宫口已开大,经产,3,终止妊娠,(,2,)剖宫产术分娩:,孕,32,周以上,胎儿存活,胎盘早剥,级以上,建议尽快、果断进行剖宫产术,以降低围产儿死亡率。阴道分娩过程中,如出现胎儿窘迫征象或破膜后产程无进展者,应尽快行剖宫产术。近足月的轻度胎盘早剥者,病情可能随时加重,应考虑终止妊娠并建议剖宫产术分娩为宜,。,22,整理版ppt,3终止妊娠(2)剖宫产术分娩:22整理版ppt,终止妊娠,剖宫产术:,剖宫产术的注意事项:取出胎儿和胎盘后,应及时加强子宫收缩,控制产后出血。卒中部位出血可行子宫动脉上行支结扎,或使用可吸收线大,8,字缝合浆膜层,多能止血保留子宫;若属不能控制的出血,或发生,DIC,,应果断切除子宫。,23,整理版ppt,终止妊娠剖宫产术:23整理版ppt,4,保守治疗,对于孕,32,34,周,0,I,级胎盘早剥者,可予以保守治疗。孕,34,周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。,孕,28,32,周,以及,28,孕周的极早产产妇,如为显性阴道出血、子宫松弛,产妇及胎儿状态稳定时,行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。,24,整理版ppt,4保守治疗对于孕3234周0I级胎盘早剥者,可予以保守,保守治疗,保守治疗过程中,应密切行超声检查,监测胎盘早剥情况。一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时,应立即终止妊娠。,25,整理版ppt,保守治疗保守治疗过程中,应密切行超声检查,监测胎盘早剥情况。,5,产后出血的处理,由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力,胎盘早剥患者常发生产后出血,文献报道大约,25%,的胎盘早剥发生产后出血。,关键在于恢复有效的循环血量,增加组织灌注,避免重要脏器的损伤。,26,整理版ppt,5产后出血的处理由于凝血功能障碍及子宫收缩乏力,胎盘早剥患,产后出血的处理,应快速恢复血容量,予促宫缩药物。,在血液制品到达前,先输注晶体液,输液量为估计失血量的,2-3,倍。,27,整理版ppt,产后出血的处理应快速恢复血容量,予促宫缩药物。27整理版pp,产后出血的处理,当估计失血大于,1000ml,时或出现临床休克症状时,应进行气道、呼吸、循环评估。,尽快输血,以,1,:,1,或,1,:,1.4,的比例输注血浆和悬浮红细胞。,纤维蛋白原小于,1.0g/L,时,应该输注冷沉淀。,当,PT,和(或),APTT,超过正常值,1.5,倍时,应输注新鲜冰冻血浆。,28,整理版ppt,产后出血的处理当估计失血大于1000ml时或出现临床休克症状,产后出血的处理,输血的目标:,HGB80g,以上,血小板升至,75,,,PT,和,APTT,小于正常值的,1.5,倍,纤维蛋白原提升至,1.0g,。,另可采用压迫止血、动脉结扎、动脉栓塞、子宫切除等手段控制出血。,29,整理版ppt,产后出血的处理输血的目标:HGB80g以上,血小板升至75,6,严重并发症
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