小儿腹股沟疝的防治

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,小儿腹股沟疝的防治,小儿腹股沟疝的防治,第1页,定义,小儿腹股沟疝是常见先天性发育异常，可分为腹股沟斜疝和直疝，临床上见到几乎均为斜疝，直疝极为罕见。,小儿腹股沟疝的防治,第2页,腹股沟管局部解剖,腹股沟管位于腹前壁下部，腹股沟韧带内侧半稍上方，它是精索或子宫圆韧带经过腹股沟部一个斜行肌肉筋膜裂隙，并不是一个明确管道。腹股沟管长轴几乎与腹股沟韧带平行，位于腹股沟韧带上方约一横指处。小儿腹股沟管长度因年纪而异，长,14cm,。年纪较小，腹股沟管走向较直，几乎从腹壁直接穿出，内环和外环也越靠近。,小儿腹股沟疝的防治,第3页,腹股沟管局部解剖,腹股沟管有两口和四壁，管内口为内环，是腹横筋膜上一个卵圆形孔隙。管外口为外环，又称皮下环，是腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方一个三角形缺损。管前臂为腹外斜肌腱膜，在外侧,1/3,处有腹内斜肌起始部，管后壁为腹横筋膜，但在内侧,1/3,有腹内斜肌与腹横肌共同形成联合腱。管上壁为腹内斜肌与腹横肌形成弓状下缘。管下壁为腹股沟韧带。腹股沟内有精索或子宫圆韧带，髂腹股沟神经经过。,小儿腹股沟疝的防治,第4页,病 因,胚胎早期睾丸始基位于腹膜后,23,腰椎旁，以后逐步下移进入阴囊。而腹膜在腹股沟内环处向外有一袋状突出，称为腹膜鞘状突，它随同睾丸一同下降，于胎生,8,月抵达阴囊。正常发育时，在出生前后鞘状突逐步萎缩闭塞，包围睾丸腹膜鞘突不闭塞，形成睾丸固有鞘膜，但与腹膜腔不再相通。,小儿腹股沟疝的防治,第5页,病 因,据文件报道，出生时腹膜鞘状突有,80%90%,仍未闭塞，随年纪增加，闭塞逐步增多，生后,1,年仍有,57%,未闭或个别未闭。如发育异常，腹膜鞘状突未闭塞，依然保持开放或个别开放，在某种诱因下，腹膜内容物进入其中，即形成了先天性腹股沟斜疝。男孩右侧睾丸下降比左侧慢，右侧鞘膜状突闭塞时间比左侧晚，所以，右侧疝发病率高,。,小儿腹股沟疝的防治,第6页,病 因,女孩子宫圆韧带与男性睾丸引带同源于胚胎期中肾腹股沟韧带。女孩卵巢位于小骨盆内，而圆韧带位于腹股沟管中，鞘状突也伴随子宫圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，出生前此鞘状突即萎缩闭塞，假如未闭塞与腹腔相通，腹腔脏器也可下降至,Nuck,管形成女孩腹股沟疝。,小儿腹股沟疝的防治,第7页,病 因,腹膜鞘状突未闭是先天性腹股沟疝发病原因，但鞘状突存在并不都发生疝。若同时有腹壁肌肉发育微弱或有连续性腹压增高，如哭闹、便秘、慢性咳嗽、腹内肿物、腹水等，可使腹腔内器官或组织进入腹膜鞘状突，形成疝。所以在婴儿时期应预防腹内压增高原因，防止经常哭闹，及时治疗便秘、咳嗽等疾病，可预防和降低腹股沟疝发生。如鞘状突个别未闭或闭塞不全时，使鞘状突呈一狭窄管腔，因为鞘状突较小，腹腔镜进不去，但腹腔中液体可流入其中，如此，形成了各种类型鞘膜积液。发生在女孩囊肿称为,Nuck,囊肿或子宫圆韧带囊肿。,小儿腹股沟疝的防治,第8页,病 因,鞘状突闭塞过程在出生,6,个月还可能继续进行，出生,6,个月内小儿腹股沟疝还有自愈可能，,6,月以后闭塞机会极少，所以普通应在出生,6,月以后行手术治疗较适当。,小儿腹股沟疝的防治,第9页,病 理,依据小儿腹膜鞘状突闭塞情况不一样以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔关系不一样，可将小儿腹股沟疝分成,2,种类型。一个是腹膜鞘状完全未闭，疝囊与睾丸固有鞘膜相通，疝囊主要个别为睾丸固有鞘膜囊和个别精索鞘膜，手术时可见睾丸在疝囊内，成为睾丸疝；另一个是腹膜鞘状突近睾丸个别闭塞而精索个别未闭，疝囊止于精索部与睾丸固有鞘膜腔之间并不相通，疝囊内看不到睾丸，称为精索疝。临床上睾丸疝较少见，有些人报道约占,5%,，精索疝占,95%,。,小儿腹股沟疝的防治,第10页,病 理,进入疝囊内腹腔脏器在婴儿最多见是小肠，盲肠和阑尾有时也可进入右侧疝囊之中。婴儿大网膜很短，极少能进入疝囊，但较大儿童疝囊内有时可见抵达网膜。女孩疝囊内可有卵巢,.,输卵管。少数病例，盲肠（包含阑尾）,.,缺乏系膜支持乙状结肠,.,膀胱或卵巢组成疝囊壁一个别，形成滑动疝。但在小儿，滑动疝非常少见。初发疝或小婴儿疝囊颈较细，外环较狭小，进入疝囊内脏器轻易发生嵌顿，若疝内容物为肠管，嵌顿后可出现肠梗阻，受累肠管充血水肿，疝囊内可有渗液。,小儿腹股沟疝的防治,第11页,病 理,但因小儿腹壁发育差，疝囊颈部组织微弱而富有弹性，肠系膜血管弹性很好，腹股沟管较短，所以，患嵌顿疝时发生肠管坏死机会较成人少，且出现时间较晚，多数可经过手法复位而还纳。一旦肠管有狡诈坏死，阴囊内渗出液为浑浊血性，阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。,小儿腹股沟疝的防治,第12页,发病率,小儿腹股沟疝发病率较高，据文件报道为,0.8%4.4%,，未成熟儿发病率为,4.8%,，男性占大多数，男女百分比为,15:1,，发病部位以右侧多见，占,60%,，左侧为,25%,，双侧为,15%,。,小儿腹股沟疝的防治,第13页,临床表现,早期表现为腹股沟区出现光滑,.,整齐,.,富有弹性,可回纳性肿物,，可在出生第一声啼哭时出现，也可发生在出生后几个月或更晚时间，但大多数出现在婴儿期。当小儿哭闹,.,站立或用力时，肿物即出现或增大，小突起位于外环及阴囊起始部，大降至阴囊内，甚至将阴囊胀得很大，呈梨形。肿物质软，有弹性，似有柄蒂连通到腹腔内，边界不清。平卧时肿物逐步缩小至完全消失。用手轻压肿物，还可帮助肿物还纳入腹腔。还纳过程中有时可听见“咕噜”声。疝块复位后手指压置于外环，可触及外环口增大、松弛。咳嗽或哭闹时手指放入外环，可觉察冲动感，手指拿开后肿物又重新出现。,小儿腹股沟疝的防治,第14页,临床表现,没有并发症腹股沟疝除有坠胀外，普通无特殊痛苦，生长发育和正常小儿无甚差异。对比检验两侧腹股沟部，患侧较对侧饱满，患侧阴囊也可较对侧增大，食指放在外环处，并在精索上方左右滑动时，可发觉患侧精索较对侧增粗。有时可有“丝绸摩擦感”。即便是双侧疝，极难比较精索粗细时，若发觉“丝绸摩擦感”对诊疗也有帮助。,小儿腹股沟疝双侧占,10%20%,，对一侧发病小儿应常规问询和检验对侧情况，另外，还应注意是否合并隐睾、睾丸萎缩和鞘膜积液。,小儿腹股沟疝的防治,第15页,诊疗与判别诊,依据腹股沟部或阴囊部有间歇出现能还纳入腹腔肿物，即可做出诊疗，但应与以下疾病相判别。,睾丸鞘膜积液 肿块于阴囊内，边界清楚，无蒂通至腹腔（个别病人肿块坚硬，无囊性感）。睾丸位于囊肿中，不易触得。透光试验阳性（但新生儿期疝内容物为薄壁小肠时也可出现透光试验阳性）。,小儿腹股沟疝的防治,第16页,诊疗与判别诊,精索鞘膜积液（女性为圆韧带囊肿）肿块呈圆形或长圆形，位于腹股沟管内或阴囊上方，边界清楚，无蒂与腹腔相连，能随精索上下移动，无大小改变，透光试验阳性。可触及睾丸。,交通性鞘膜积液 阴囊内有囊肿性肿块，张力不大。晨起时肿块缩小或消失，午后或玩耍后肿物增大。用手挤压后迟缓变小，可触及睾丸，但触不到其它实质性内容物。肿块透光试验阳性。,小儿腹股沟疝的防治,第17页,诊疗与判别诊,睾丸下降不全 睾丸位于腹股沟内，为实质性肿块，但很小，轻压时有下腹部胀痛。患侧阴囊不发育或发育较差，且触不到睾丸。个别睾丸下降不全可合并疝，则兼有疝体征。,睾丸肿物 阴囊内肿物与腹股沟疝相同，肿物为实质性，逐步增大，平卧或休息后不会消失，不能还纳入腹腔，有沉重感。,小儿腹股沟疝的防治,第18页,治疗,从理论上讲，小儿有自愈可能，临床上也可见到少数自愈病例，但等候自愈是不可取。因为伴随年纪增加，疝块增大，可并嵌顿、狭窄，应早期治疗。当前认为，手术是治疗腹股沟疝最好方法。新生儿疝囊菲薄，解剖关系不清，手术时易发生疝囊撕裂、精索损伤。多数人主张，如无重复嵌顿，最小手术年纪以,6-12,个月为宜。当前应先治愈已存在腹内压增高原因，如慢性咳嗽、排尿困难、便秘等。,小儿腹股沟疝的防治,第19页,非手术治疗,（,1,）疝带治疗 对于,6,个月以内婴儿或有严重疾病不宜手术者。可佩带疝带或棉纱束带压迫,.,腹股沟进行治疗，个别病儿可过此种方法使腹膜鞘突自行闭合而治愈。婴儿使用疝带治疗时，要使用正确，预防疝在带下面脱出，达不到治疗效果。因婴儿使用疝带不轻易固定，故可用棉纱布压迫法。病儿取平卧位，首先将疝内容物还纳入腹腔。将长束带对折成双头，折端放在内环及腹股沟区，双头从髂前上方自背后绕到对侧腰部，反折到腹前部后将双头穿过折端，使之形成扣环，恰好压迫内环。再经过腹股沟部绕向后方至臀上方腰部打结。为了加强压迫，降低皮肤擦伤，可在外环处垫以多层纱布或海绵。,小儿腹股沟疝的防治,第20页,非手术治疗,（,2,）注射疗法 药品注射治疗腹股沟疝是将疝内容物还纳后，将药品如石碳酸甘油、复方奎宁（黏合剂或硬化剂）等注入疝囊或疝囊颈周围，造成疝囊或疝囊颈周围组织无菌性炎症，形成粘连而至疝闭合。但这种方法不能根本上牢靠关闭疝囊颈，伴随腹压增加，闭合疝囊颈可能被冲开，而且注射是盲目，注射深度、层次及其部位均不能很好确实定，而且需要屡次注射，有时可能误将药品注射入到皮下、精索血管及输精管周围，造成人为损伤，即将药品注射治疗后引发局部无菌性炎症，极易造成输精管及精索血管损伤粘连、扭曲、阻塞。日后可引发,:a.,睾丸萎缩影响生育能力；,b.,医源性隐睾，是因为腹股沟管内瘢痕组织收缩使睾丸上移形成；,c.,其它严重并发症，如药品由睾丸内进入腹腔或注入肠壁可造成肠粘连肠坏死，腹膜炎等严重并发症。另外，注射治疗后疝未愈或复发，给手术治疗增加困难，手术损伤机会也加大。该方法早在,20,世纪,30-40,年代曾风靡一时，后因复发率高，并发症多，且危险性大于手术治疗，固普通认为不宜采取。,小儿腹股沟疝的防治,第21页,手术治疗,小儿腹股沟疝病因主要是腹膜鞘状突未闭所至，多少病儿腹壁微弱不显著，只需疝囊高位结扎，不需向成人腹股沟疝需做修补手术，就能到达满意效果。,手术指证：因,6,个月以上腹股沟疝治愈机会极少，固应采取手术治疗；嵌顿性腹股沟疝也应行手术治疗。,小儿腹股沟疝的防治,第22页,疝囊高位结扎术,为传统手术方法，也是经常和广泛应用手术方式。常见基础麻醉加局部侵润麻醉，硬膜外阻滞麻醉或氯胺酮麻醉。病儿取仰卧位。于耻骨上皮肤自然皱襞处做横切口,2-3cm,，此切口位于外环稍上方。年长儿童切口位置偏于下腹横纹下方，更靠近于腹股沟管。或先确定外环口位置，即在耻骨上方先抠及精索，沿精索上行抠不处处为外环。另一个方法为用手指从阴囊根部顺着精索向上通，指尖可触及扩充外环，沿其表面做切口。,小儿腹股沟疝的防治,第23页,小切口不缝合疝囊高位结扎术,采取局麻或静脉全麻，在内环口稍下方平行于腹股沟韧带切口或横切口，长,11.5cm,，如疝囊较小，可全部剥离疝囊；如疝囊较大或剥离困难，则横断疝囊。分离近端疝囊达内环口，行高位结扎及缝合。因伤口较小，缝合腹外斜肌腱膜及皮下组织后伤口自动对合到一起，不需缝合皮肤。,小儿腹股沟疝的防治,第24页,改良,Ferguson,法,加强腹股沟前壁，在疝囊高位结扎基础上，将腹外斜肌腱膜内侧叶缝合在腹股沟韧带上，再将外侧叶重合在内侧叶上，以丝线间断缝合。此方法适合用于巨大疝、复发疝或较大年纪腹股沟疝。,小儿腹股沟疝的防治,第25页,女童疝手术,手术操作基础与男孩相同。圆韧带与后壁紧密粘连，可不分离，在内环处连同疝囊一起结扎。如输卵管组成疝囊后壁一个别，则沿输卵管远端近侧剪开疝囊后壁至疝囊颈部，将输卵管还纳入腹腔后，再缝合剪开之疝囊后壁，然后再内环处将疝囊缝扎。,小儿腹股沟疝的防治,第26页,腹腔镜内环结扎术,小儿腹股沟疝及鞘膜积液单纯行疝囊高位结扎即可到达治疗目标，腹腔镜治疗含有突出优势，术中可观察双侧鞘突口情况，明确对侧有否隐性疝存在。三孔、两孔法腹腔镜下小儿腹股沟疝高位结扎术，需要,1,2,个器械进入腹腔，在腹腔内进行环形缝合、结扎，缝合及打结是较难掌握两项技术，是影响手术时间和效果,2,个原因