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5,对于长期期待治疗，子宫内胎盘组织长期残留的患者，可行钳夹术或官腔镜切除术将残留的胎盘组织切除干净。,Hequet,等报道了,4,例胎盘原位保留患者在官腔镜下切除残留胎盘后很快恢复了月经周期，并有,2,例成功再次妊娠。,虽然宫腔镜切除术和钳夹术能缩短胎盘宫腔内残留的时间，但是仍有大出血、子官穿孔以及迟发型子宫内膜炎发生的可能，不适用于胎盘残留面积较大以及残留胎盘组织血供丰富的患者。,6,对于长期期待治疗，子宫内胎盘组织长期残留的患者，可行钳夹术或,2,、药物治疗,1,、甲氨蝶呤,(MTX),目前甲氨蝶呤用于治疗胎盘植入还存在一定的争议。美国妇产科医师协会认为分娩后的滋养层细胞不再分裂，因此使用,MTX,无效；尽管有研究证实，保守治疗有效，但多数患者使用,MTX,后，仍会因产后出血而行子宫切除；尚无足够明确的证据证实,MTX,用于治疗胎盘植入所致的产后出血有效。目前甲氨蝶呤的治疗方案主要有以下几种：,(1),全身给药：,1 mg/kg,单次给药，,20 mg/d,连续,57 d,或序贯疗法（第,1,、,3,、,5,、,7,天给予甲氨蝶呤,1 mg/kg,肌内注射，第,2,、,4.6,、,8,天各给予四氢叶酸,0.1 mg/kg,）；根据实验室检测血,-HCG,和超声检测胎盘血流大小变化，决定是否再次给药。,(2),局部给药（刮宫产时）：剂量为,1 mg/kg,，单次给药。,(3),局部给药（超声监护下局部注射）：超声引导下经腹腔穿刺至胎盘组织注射甲氨蝶呤,20 mL,（,0.9%,氯化钠液稀释），多个部位分别注射，共,75 mg,。,7,2、药物治疗 1、甲氨蝶呤(MTX)目前甲氨蝶呤用于治疗,若,l,周后无效可以再次重复。,MTX,的应用大多数情况下都是经验性用药、习惯性用药，没有标准的用药方案；,没有对使用,MTX,和不使用,MTX,的效果进行比较评价；,而且,MTX,的全身毒副反应应该受到重视；有学者更倾向于将,MTX,作为治疗胎盘植入的一种辅助性手段，而并非主要治疗方案。,8,若l周后无效可以再次重复。8,2,、米非司酮,50 mg,，,2,次,d,，口服，,57d,，可促进子宫收缩和胎盘的排出，但当胎盘植入部分位于子宫下段时，其作用受到质疑。因此，对于保守药物治疗，目前尚无一致意见，也无统一的用药方案，多依靠个人经验。,3,、盆腔放射性介入治疗 放射性介入治疗主要用来预防和治疗产时或产后出血，能改善患者结局的常用方法有栓塞、结扎、球囊阻塞等。动脉栓塞术适用于血流动力学稳定的产妇。当出血较多，考虑子宫或阴道动脉是出血来源时，可行相应的动脉栓塞；不能明确出血来源时可行髂内动脉栓塞。栓塞的材料通常选择明胶海绵，可使血管再通，避免永久性栓塞。目前尚无单侧和双侧栓寨的前瞻性对比研究，但临床上双侧动脉栓塞应用更广泛。而且目前尚无足够的证据来推荐是选择球囊阻断还是栓塞以减少出血和改善手术预后。尽管一些研究表明介入治疗能减少出血，但也有报道介入治疗没什么益处甚至可能会带来严重并发症。,9,2、米非司酮 50 mg，2次d，口服，57d，可促进,4,、高强度聚焦超声治疗,(HIFU)HIFU,是近年来兴起的一种非侵入性的治疗手段，主要是利用超声波的组织穿透性、方向可控性以及可聚焦性，通过特定的超声波换能装置，使超声波束穿过软组织而聚焦在靶组织区域，瞬间引起局部高温，从而使病变组织发生凝固性坏死，同时避免了周围正常组织损伤。,HIFU,消融在妇产科领域应用广泛，尤其是对子宫肌瘤的治疗效果显著，在母胎医学中也有一定的应用前景。,近年来，我科在国家自然科学基金项目的支持下开展了,HIFU,技术治疗胎盘植入的基础和临床研究。,目前，我们已对,22,例胎盘植入患者进行了,HIFU,治疗，全部患者均成功保留了子宫，未出现严重并发症，,20,例患者治疗后坏死胎盘组织自行排出，,2,例患者行清宫术辅助治疗，而且已有,2,例患者再次成功妊娠。,Zhang,等报道了,HIFU,联合载,MTX,纳米微泡能有效治疗滋养细胞相关疾病。,10,4、高强度聚焦超声治疗(HIFU)HIFU是近年来兴起的,4.1,适应证,(1),经阴道分娩患者。,(2),生命体征平稳，无活动性阴道流血及感染征象，肝肾功能及凝血功能正常，血红蛋白,70 g,L,。,(3),子宫收缩良好，残留胎盘面积,3cm x 3cm,未穿透子宫浆膜层。,(4),有强烈保留子宫、母乳喂养意愿，不愿接受手术及化学药物治疗。,(5),无严重内外科合并症。,(6)HIFU,治疗前患者未接受其他保守治疗方法。,4.2,治疗前准备,(1),检测血常规、肝肾功能、凝血功能等。,(2),监测血,HCG,水平及卵巢内分泌功能。,(3),必须行盆腔彩超及,MRI,增强扫描：了解胎盘植入部位、面积大小、植入区域血流灌注情况以及与周围组织的关系。,(4),治疗区域皮肤准备、安置尿管、建立静脉通道等。,11,4.1 适应证 (1)经阴道分娩患者。11,4.3,治疗步骤,(l),俯卧位，腹部浸于脱气水，适度充盈膀胱。,(2),超声下定位，植入区域进行点,-,线照射。,(3),照射区域出现明显的灰度增加，表示组织已发生凝固性坏死。,(4),根据灰度变化、患者自体感受调整治疗功率或时间。,(5),定点区域可重复照射。,4.4,治疗后管理,(1),行盆腔彩超及,MRI,检查，对比以观察疗效。,(2),常规促宫缩。,(3),复查血常规、肝肾功能及凝血功能等，并根据血常规结果，决定是否抗感染治疗。,(4),动态监测血,HCG,及卵巢内分泌功能。,(5),根据胎盘组织排出情况，决定是否行辅助性清官术。,(6),生命体征平稳的患者，出院观察随访。,12,4.3 治疗步骤(l)俯卧位，腹部浸于脱气水，适度充盈膀胱,4.5,随访,(1),短期：,血常规、肝肾功能、凝血功能及血清,HCG,等。,观察阴道流血及坏死胎盘组织排出情况。,根据残留胎盘组织排出情况，适时行盆腔彩色多普勒超声检查。,(2),长期：,月经复潮时间、月经周期、月经量以及行经天数。,卵巢内分泌功能评价。,再次妊娠情况。,13,4.5 随访13,4.6,有效性评价标准,(1),近期：,治疗后立即行彩色多普勒超声提示植入区域血流信号消失或明显减少，,MRI,增强扫描提示植入区域无明显强化。,胎盘组织完全排出，彩超提示宫腔内无胎盘组织残留，或残留胎盘组织,0.5 cm x 0.5 cm,。排出胎盘组织送病理检查，镜下证实为凝固性坏死。,血清,HCG,显著降低或降至正常。,子宫复旧良好，无明显阴道流血，体温及血常规等无异常。,(2),远期：,月经复潮后月经周期、行经天数及月经量与孕前相比无明显异常。,卵巢内分泌功能正常。,生育能力未受明显影响。,14,4.6 有效性评价标准(1)近期：14,然而，,HIFU,治疗也存在一些固有的缺陷：,(1),超声波能量会随传播距离的增加而衰减，血流也会带走一部分超声能量，当靶组织体积较大、位置较深、组织内部及周边血供丰富时，治疗效率降低，需要提高辐照能量来增强治疗效果，同时患者短暂疼痛、皮肤烫伤、损伤周围组织的风险也随之增加。,（,2,）,HIFU,治疗是以点,-,线扫描方式进行，部分患者其病灶位于盆腔内，有时由于骨盆遮
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