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Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,高血压合并型糖尿病伴蛋白尿的降压治疗,第一页，共36页。,简要病史,患者张某，男，,63,岁。,患者于,8,年前发现血压升高，当时测血压,145/95mmHg,，无不适感觉故未曾用药。,4,年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压,180/110mmHg,，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者,1,年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。,因,3,天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压,160/100mmHg,，尿常规显示蛋白,(+),血肌酐（,Scr,）,180mol/L,。,2,型糖尿病,5,年，,3,年前曾发生卒中（,CT,证实），遗留左侧下肢无力及麻木感。,第二页，共36页。,体格检查,BP 165/95mmHg,，,HR 70,次,/,分，,R 18,次,/,分，,P 70,次,/,分。,患者,精神、饮食差，贫血貌，,眼睑、双下肢浮肿。,神志清、颈软，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。叩诊心界向左侧扩大，腹平软，无压通、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢肌力,4,级。,第三页，共36页。,尿常规：,蛋白,+,；,RBC,1-2/HP,；,GLU,+,；,WBC,1-2/HP,24h,尿蛋白定量,3.86g,血,Alb,28 g/L,肾功能：,Scr,180,mol/L,BUN,9.5mmol/L,电解质：血钾,5.0mmol/L,血糖：空腹血糖,9.5mmol/L,，,HbA,1,C 7.6%,血脂：胆固醇,6.01mmol/L,，,LDL 3.6mmol/L,甘油三酯,2.48mmol/L,实验室检查,第四页，共36页。,辅助检查,心电图：左心室高电压,运动平板试验：阳性,胸片：两肺纹理增多,颈动脉,B,超：左颈动脉粥样斑块形成,心超：左心室肥厚，收缩功能正常，舒张功能减退,眼底检查：轻度白内障，视网膜有新生血管,第五页，共36页。,诊断及依据,高血压病,血压,165/95mmHg(,治疗下,),危险分层：极高危组,A.,心血管病危险因素：,年龄（男性,55,岁）、糖尿病,总胆固醇,6.01mmol/L,B.,靶器官损伤：,蛋白尿、肌酐升高，,LVH,，颈动脉,AS,C.,并存的临床情况：,脑梗死、肾功能不全,第六页，共36页。,诊断及依据,2,型糖尿病,糖尿病史,5,年,空腹血糖：,9.52mmol/L,，,HbAc1 7.6%,糖尿病肾病,(,24h,尿蛋白定量,3.86g,视网膜有新生血管,),CKD II,期,eGFR 31.6ml/min(MDRD),陈旧性脑梗死,6,年前因“脑卒中”入院，遗留左侧下肢无力伴麻木,查体左下肢肌力,4,级,第七页，共36页。,临床诊断,高血压，,3,级，极高危组,2,型糖尿病,糖尿病肾病,慢性肾功能衰竭，肾功能不全失代偿期,第八页，共36页。,整体治疗策略,评估贫血、铁代谢、钙磷代谢、,PTH,等指标,优质低蛋白饮食,利尿消肿：严格低盐（,2-3g,）,+,袢利尿剂,控制血压：,ACEI/ARB,、,CCB,等,控制血糖：糖尿病饮食,+Insulin,控制血脂：,statins,预防心血管事件：阿司匹林,随访与监测,第九页，共36页。,？,选择最佳降压治疗方案,第十页，共36页。,血压与慢性肾病进展之间的关系,0,-2,-4,-6,-8,-10,-12,-14,95 98 101 104 107 110 113 116 119,R=0.69;P0.05,130/85,140/90,GFR,下降,(mL/min/year),平均动脉压,MAP(mm Hg),Bakris GL.,Diabetes Res,1998;39(suppl):S35-42.,未治疗的,高血压,第十一页，共36页。,HOT Study,：高血压患者伴与不伴糖尿病心血管事件的发生率,Hansson L,Lancet.1998;351:1755-1762.,第十二页，共36页。,降压达标,2005,年中国高血压防治指南：,一般高血压患者,140/90 mmHg,糖尿病或肾病患者,130/80 mmHg,，如其尿蛋白排泄量达到,1g/24,小时，血压控制则应低于,125/75mmHg,老年患者：,SBP150mmHg,，如能耐受可以进一步降低，,80,岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估,第十三页，共36页。,既往的降压治疗,4,年前出现头晕、头痛、耳鸣，测血压,180/110mmHg,，随即开始服用降压药物进行治疗，但血压一直不稳定，时高时低。患者,1,年前发现眼睑浮肿，未引起重视，亦未进一步检查和治疗。,因,3,天前感冒出现全身不适、恶心呕吐等症状未见好转而就诊。门诊测血压,160/100mmHg,第十四页，共36页。,联合治疗与单药治疗,J Clin Hypertens.2005;7:641-646,有效率,:,与基线相比收缩压下降幅度,10%,联合治疗血压达标率,(SBP140mmHg),为,65.1%,，优于氨氯地平或洛汀新,单药治疗,(28%,和,33%),。,P0.0001,第十五页，共36页。,当收缩压高出目标值,20mmHg,，或者舒张压高出目标值,10mmHg,时，应当考虑起始用两种药物治疗,糖尿病,/,慢性肾病患者的降压治疗，,推荐两种或两种以上降压药物联用,Chobanian A,et al.JAMA 2003;289:2560-72,目标血压,130/80mmHg,JNC-7,指南,第十六页，共36页。,ACCOMPLISH:,试验设计,Jamerson KA et al.,Am J Hypertens,.2003;16(part2)193A,*,阻滞剂,;a,阻滞剂,;,可乐定,;(,袢利尿剂,).,14,天,第,1,天,1,月,2,月,5,年,筛选,贝那普利,20 mg+,氨氯地平,5 mg,随机分组,贝那普利,40 mg+HCTZ 12.5 mg,贝那普利,40 mg+HCTZ 25 mg,自由,加药,*,3,月,自由,加药,*,贝那普利,40 mg+,氨氯地平,5 mg,贝那普利,40 mg,+,氨氯地平,10,贝那普利,20 mg+HCTZ 12.5 mg,滴定至血压,BP140/90 mmHg;130/80 mmHg,（糖尿病或肾病患者）,强制性滴定,第十七页，共36页。,mm Hg,月,57315387520649994804428525201045,57095377515449804831428625941075,患者,ACEI/HCTZ,N=5733,ACEI/,CCB,N=5713,*,平均值为,30,个月随访时数据,129.3 mmHg,130mmHg,血压差,0.7 mmHg p0.05*,DBP:71.1,DBP:72.8,Presented by Jamerson KA on Mar 31,at ACC,Chicago,ACCOMPLISH,：,收缩压随时间变化,第十八页，共36页。,基线控制率,37.2,37.9,ACCOMPLISH:,血压控制率高达,75%,ACEI/HCTZ,N=5762,控制率,(%),ACEI/CCB,N=5744,10,20,30,40,50,60,70,80,90,72.4,75.4,P0.001,控制定义为血压,140/90 mmHg,Jamerson K et al.N Engl J Med ;359:2417-2428,第十九页，共36页。,2,型糖尿病患者尿蛋白与中风及冠心病的关系,U-Prot：尿白蛋白浓度,Miettinen H et al.Stroke.1996;27:20332039.,1.0,0.9,0.8,0.7,0.6,0.5,0,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,中风,冠心病,P,0.001,发生率,(%),CV,生存曲线,月,A,B,C,Overall:,P,0.001,0,10,20,30,40,A:U-Prot 300 mg/L,第二十页，共36页。,贝那普利,治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究,(ESBARI),第二十一页，共36页。,Hou FF,Zhang X,Zhang GH,et al.,N Engl J Med,2006;354:131-40,贝那普利使主要终点显著减少,43%,减少,43%P=0.005,第二十二页，共36页。,贝那普利使蛋白尿下降,52%,于安慰剂比有显著差异,（,P 0.001,）,52%,第二十三页，共36页。,最佳抗,蛋白尿剂量的,RAS,抑制剂的肾保护作用,Renoprotection of Optimal Antiproteinuric Doses of RASI(ROAD Study),Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889,第二十四页，共36页。,ROAD Study:,主要终点分析,Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889,减少,51%,P=0.028,第二十五页，共36页。,ROAD Study:,次要终点分析,Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889,第二十六页，共36页。,ROAD Study:,结论,*,ACEI,和,ARB,对伴有明显蛋白尿和肾功能减退的,CKD,患者的肾脏保护作用相仿,*,第一个,RCT,研究证实以蛋白尿为治疗目标来增加,RASI,剂量不仅能进一步减少蛋白尿，同时能改善肾脏预后硬终点,最适抗蛋白尿剂量的,ACEI,和,ARB,在,2,4,期,CKD,患者耐受性良好,Hou FF,J Am Soc Nephrol 2007;18:1889,第二十七页，共36页。,AASK,研究,-,比较雷米普利，美托洛尔和氨氯地平,对于,1094,例非洲裔,高血压肾病患者肾脏终点的疗效,随机双盲,雷米普利组：,每天,2.5-10mg,美托洛尔组：,每天,50-200mg,络活喜组：,每天,5-10mg,Agodoa et al,JAMA.2001;285:2719-2728,第二十八页，共36页。,BENEDICT,研究：,两组血压控制没有差别,P.Ruggenenti,N Engl J Med 2004;351:1941-51.,第二十九页，共36页。,BENEDICT,研究,：,ACEI,显著减少新发微量白蛋白尿,群多普利,301 254 237 224 207 198 188 149 104,安慰剂,300 229 214 203 187 176 164 136 89,安慰剂,ACEI,15,10,5,0,0 6 12 18 24 30 36 42 48,随访（月）,微白蛋白尿患者比例,（）,群多普利,(2mg/day):n=301,维拉帕米,(240mg/day):n=303,T+V(2mg/d+180mg/d):n=300,安慰剂,:n=300,Primary measure of efficacy:time to the onset of persistent microalbuminuria,P.Ruggenenti,N Engl J Med 2004;351:1941-51,第三十页，共36页。,BENEDICT,研究,：,CCB,不能减少新发微量白蛋白尿,维拉帕米,303 234 230 202 189 181 174 134 98,安慰剂,300 229 214 203 187 176 164 136 89,安慰剂,CCB,15,10,5,0,0 6 12 18 24 30 36 42 48,微白蛋白尿患者比例,（）,（月）,P,=0.54,P.Ru
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