门静脉血栓形成的治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,门静脉血栓形成的治疗进展,1 病因及发病机制,病因及发病机制,门静脉血栓(portalveinthrombosis,PVT)病因包括炎症性、,肿瘤性、凝血功能障碍性、外伤性及原因不明等。多数患者,自发的发生,以前被称为特发性PVT形成,然而新近发现不,同的凝血酶原遗传学突变和隐性的骨髓增生紊乱在特发性,PVT的流行中占20%1。LeidenV 因子突变、G20210A因子,基因突变和C677TNTHFR基因突变是目前发现的血栓前体基,因突变的例子,这些因子在PVT形成的患者中是普遍增加,的123。随着更多的遗传性高凝状态被提前发现,将来特发性,PVT形成可能是罕见的。此外,危险因素的并存,在更多血栓,形成性疾病的患者中被发现是增加的4,。这也适用于有诱因,导致门静脉阻塞的PVT形成的患者,例如肝硬化、胰腺炎和,肝胆手术,在这些病例中至少16%发现合并系统性的血栓前,体的紊乱1,3。曾有阵发性睡眠性血红蛋白尿合并PVT形成,的报道5,患者可能由于感染事件呈现反复的恶心、呕吐和严,重的脱水,可能造成门静脉血流减少。25%30%的成人,PVT形成病例继发于肝硬化,这是由于门静脉压力增高,门静,脉血流下降,最终导致PVT形成。随着肝硬化病程的进展,PVT的发生率有增高趋势。婴幼儿,PVT多继发于脐静脉脓毒血症、阑尾,炎等。随着肝脏移植技术在临床上的,逐步应用,文献报道PVT在肝移植的,术前和术后的发生率均有增加,发生,率为2.1%13%不等6,7。也有报道,终末期肝硬化患者中PVT的发生率,为2%39%8,2 PVT形成的治疗,PVT诊断一旦明确,除无症状的,不完全栓塞外均应积极治疗。,2.1 全身抗凝治疗PVT与明确的,凝血酶原紊乱相关这种情况似乎是渐,增的,抗凝治疗可以使新近的PVT形成的病例再通9。当给,予抗凝治疗时,链激酶和肝素对PVT的患者可以短期应用,华法令和抵克力得可以用于长期的抗凝治疗。一般在血小板,减少的患者(低于30 109PL)应避免抗凝治疗,但是一些血小,板减少症的患者由于频繁的血栓事件仍需要抗凝治疗5。但,PVT属于深静脉血栓,仅通过全身静脉给药疗效较差,而且需,要时间较长,一旦需中转手术治疗常带来严重出血等并发症。,近来也有报道认为单一的全身性溶栓疗效差,溶栓的起止时,间和药物剂量需要具体化。且肝硬化患者存在较多的禁忌证,和严重的并发症。,2.2 外科手术治疗薛涣洲等10 报道,肝硬化门静脉高压,症并PVT6 例患者实行了手术治疗效果良好,方法是在行门,奇静脉断流术的同时经脾静脉残端取栓并行胃网膜右静脉置,管溶栓治疗,术中操作简便、安全,门静脉压力下降明显,术后,入肝血流增加,肝功能和食管静脉曲张均明显改善。,陈敏强等11 报道肝移植术中PVT切除术是治疗PVT的,有效方法。朱志军等12 对158 例肝移植患者中的26 例,(16.5%)在术中确认有PVT形成,其中9 例级,11 例级,5 例级,1 例级。对、级PVT中的3 例施行了血栓切,除术、16 例施行了取栓术、1 例行门静脉左支吻合;5 例级血,栓中,远端肠系膜上静脉作为流入道,通过利用供体髂静脉进,行了搭桥术;对级血栓尝试利用其他的内脏静脉进行吻合。,结果使患者预后有了一定的好转。,2.3 介入治疗,2.3.1 经皮经股动脉介入溶栓王晓天等13 报道病史在,10d 以内的4 例行门静脉介入溶栓术,方法是用Seldinger技,术,经皮经股动脉插管至肠系膜上动脉,先进行造影了解PVT,阻塞情况后置管。每天3040 万U 尿激酶微量泵持续注入,持续使用1 周,改为外周静脉使用再持续1 周后,口服抗凝药,物36 个月,效果良好,2 例血栓基本消失,另2 例虽血栓部,分消除,但也起到了降低门静脉压力、增加入肝血流的作用,且不会出现肝昏迷。,2.3.2 经颈静脉门静脉溶栓治疗PVT形成一直被认为是,TIPSS的相对禁忌证。但是Radosevich等14 对10 例PVT患者,中的7 例进行了TIPSS术,作者对于PVT的处理主要是球囊,扩张为主。血栓被机械性粉碎,分散进入冠状静脉、肝内门静,脉系统以及肺循环。虽然在临床上有造成肺栓塞的危险,但,大多数患者能够耐受折中操作。Blum 等15 报道了对7 例无,门静脉海绵样变的PVT形成病例的TIPSS以及局部溶栓治,疗,有5 例仅以局部溶栓治疗使得门静脉再通,另2 例需要在,门静脉主干置入血管内支架,以降低曲张静脉的压力。刘迎,娣等16 经TIPSS途径门静脉及肠系膜上静脉血栓溶栓治疗,6,例疗效显著。作者认为,结合TIPSS与局部溶栓治疗对于肝,硬化合并PVT的患者不仅改善腹水、防止出血,并且无出血,并发症,具有良好的安全性。,2.3.3 经皮经肝穿刺PVT介入治疗B 超介导经皮经肝门,静脉穿刺置管灌注溶栓药物结合全身性给药为PVT的治疗,带来新的前景17。袁强等18 报道,肝硬化脾功能亢进实施脾,切除术后PVT6 例,年龄3551 岁,男性4 例,女性2 例,在B,超引导下经皮经肝穿刺Seldinger方法门静脉置入4F 多测孔,导管,穿刺血栓,灌注尿激酶,剂量2040 万UP次,同时结合,全身抗凝祛聚疗法,留置导管必要时进行再次溶栓治疗,术后,继续给予抗凝祛聚疗法及B 超监测,结果4 例患者经1 次溶,栓治疗、2 例患者经2 次溶栓治疗成功;B 超监测3 例患者门,静脉完全再通,3 例患者门静脉2P3 再通。临床症状缓解,腹,水消退,均无出血、胆瘘、异位栓塞等并发症。术后随访6 个,月无血栓再发。,Bilbao等19 报道了经肝进行PVT的介入治疗,包括球囊,扩张血管成形术和局部溶栓治疗。其做法是经皮经肝门静脉,穿刺造影显示肝内门静脉系统以及门静脉主干的血栓,自通,畅的门静脉肝内分支进入有血栓形成的门静脉主干,导管和,导丝能较轻易穿过门静脉血快,进行门静脉、肠系膜上静脉造,影。扩张球囊扩张门静脉,使门静脉再通。多侧孔导管穿越,门静脉主干,同轴灌注尿激酶,持续灌注至门静脉分支显影改,善。从门静脉汇合点至第一支侧支循环处放入阻塞球囊进行,门静脉“血栓切除术”,肝内门静脉血流能较快恢复。尿激酶,灌注再持续12h,清除门静脉内其余血块。,经用于少数PVT的患者,无静脉曲张出血的这些患者可以结,合血栓溶解治疗与经皮“血栓切除术”。结果表明,经肝门静,脉介入治疗方法可行,并且能长期保持门静脉的通畅。,3 结论,PVT是一种罕见的但却是潜在致命的疾病,随着影像学,诊断技术的提高,PVT形成的发病率呈上升趋势,治疗方法从,有创到微创,技术也日趋成熟。,