非心脏手术围手术期抗栓治疗策略课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,#,1,非心脏手术围手术期抗栓治疗策略,正在接受抗栓治疗患者的围手术期（非心脏手术）处理,非心脏手术围手术期抗栓治疗策略,正在接受抗栓治疗患者,需要外科手术时，该如何处理？,抗栓治疗，即我们平时说的抗凝和抗血小板治疗的总称：,抗凝治疗：即干扰机体凝血过程中的凝血因子从而阻止血液的凝固,抗血小板治疗：即通过各种途径抑制血小板的聚集,老龄化和心血管疾病的发病率增加，导致使用抗凝和,/,或抗血小板药物患者增多,抗凝和,/,或抗血小板药物导致凝血因子和血小板功能的变化，威胁手术的安全,择期手术、甚至急诊手术时该如何处理？,正在接受抗栓治疗患者需要外科手术时，该如何处理？抗栓治疗，,主要内容,正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理,背景简介,正在接受华法林治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）,正在接受口服抗凝药物治疗的围术期处理,急诊手术的紧急处理,正在接受抗血小板治疗患者的围术期（非心脏手术）处理,背景简介,正在接受阿司匹林和,/,或氯吡格雷治疗的围术期处理（中断和桥接治疗方案）,正在接受其他抗血小板药物的围术期处理,急诊手术的紧急处理,主要内容正在接受抗凝治疗患者的围术期（非心脏手术）处理,正在接受抗凝治疗的患者围术期（非心脏手术）处理,背景介绍,正在接受维生素,K,拮抗剂（,VKAs,）患者,（如人工瓣膜、房颤,或,VTE,患者）,，需要进行手术或侵入性治疗时，围手术期抗栓处理是目前,临床常见的棘手问题,；,术前停用,VK As,增加血栓栓塞风险，围手术期持续应用则出血风险大大增加,北美,250,万房颤或人工瓣膜病人中，每年就有近,25,万（,10%,）需手术治疗,；,此外，新型口服抗凝药的临床应用，在需要手术时该如何处理，也是临床医生面临的新的挑战,1.,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,正在接受抗凝治疗的患者围术期（非心脏手术）处理背景介绍正在,判断患者是否需要中断抗凝治疗,（根据患者的出血风险）,根据手术类型评估出血风险，决定是否需要停用抗凝药物：,对于接受小型手术或侵入操作（如白内障手术或牙科、皮肤科）的患者，推荐不停用,VK As,，但需注意有效止血（,2C,）；,对于较大外科手术或侵入操作（如颅脑手术或,ICD,置入），推荐停用,VK As,以降低出血风险,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,判断患者是否需要中断抗凝治疗（根据患者的出血风险）根据手术,小手术患者,（如牙科、皮肤科或白内障手术）,不停用抗凝治疗,接受外科小手术的患者（如牙科、皮肤科或白内障手术），不一定要中止抗凝治疗。（,2012 ACCP,）,进行微小牙科手术，推荐继续,VKAs,治疗，同时服用,prohemostatic,药物或在术前停用,VKAs2-3,天。（,2C,）,需要进行小型皮肤手术者，在手术期间继续,VKAs,治疗并优化局部止血。（,2C,）,对于需要进行白内障手术的病人，推荐手术期间继续,VKAs,治疗,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,；,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,；,3,2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,小手术患者（如牙科、皮肤科或白内障手术）不停用抗凝治疗,非心脏手术围手术期抗栓治疗策略课件,非心脏手术围手术期抗栓治疗策略课件,正在接受华法林治疗患者的围术期,（非心脏手术）处理,接受抗凝治疗,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,不停,1,停药,桥接抗凝,术后恢复抗凝,3,2,正在接受华法林治疗患者的围术期（非心脏手术）处理接受抗凝治,中断华法林的给药方案,术前,5,天,停用华法林,术后,12-24h,恢复使用,（在有效止血的前提下）,术前,手术,术后,术前一天监测,INR,：,若发现,INR,仍延长（,1.5,），,口服小剂量维生素,K,（,1,-2,mg,）,2,术后,24,小时内复用华法林重新获得,INR,2.0,时间平均为,5.1 1.1,天,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,；,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,；,4.,华法林抗凝治疗的中国专家共识,.,中华内科杂志,.2013;52(1):76-82,；,2,中断华法林的给药方案术前5天停用华法林术后12-24h恢复使,桥接抗凝需要考虑：,抗凝强度、停用复用时间和抗凝药物的选择,桥接抗凝强度（治疗剂量,or,预防剂量）,术前停用或术后恢复使用时间对出血风险的影响,桥接抗凝药物的选择（,UFH,or LMWH,）,3,桥接抗凝需要考虑：抗凝强度、停用复用时间和抗凝药物的选择桥,桥接抗凝强度（治疗剂量,or,预防剂量）,血栓高危患者，推荐治疗剂量；,血栓中危患者，建议治疗剂量或预防剂量,3,CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,4.,华法林抗凝治疗的中国专家共识,.,中华内科杂志,.2013;52(1):76-82,2012 ACCP,围手术期抗栓管理指南,2013,华法林抗凝治疗的中国专家共识,血栓高危患者，推荐治疗剂量；,血栓中危患者，建议,预防,剂量,桥接抗凝强度（治疗剂量 or 预防剂量）血栓高危患者，推荐,桥接抗凝的给药剂量,桥接抗凝可选择的给药剂量,治疗剂量,（高剂量）,依诺肝素,1 mg/kg,，每日,2,次，,或,1.5 mg/kg,，每日,1,次,UFH,将,aPTT,延长至正常值的,1.52.0,倍,预防剂量,（低剂量）,依诺肝素,30 mg,，每日,2,次,或,40 mg,，每日,1,次,UFH,5000 IU,，每日,2,次,3,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,；,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,桥接抗凝的给药剂量桥接抗凝可选择的给药剂量治疗剂量依诺肝素1,桥接抗凝：,接受治疗剂量,LMWH,的患者应于术前,24h,停用,对于接受,治疗剂量的,LMWH,病人进行桥接抗凝治疗的病人，建议在,术前,24,小时停用,最后一次皮下给药的,LMWH,，而不是术前,12,小时停用：,支持以上结论的研究结果：,术前,12,或,24,小时停用,LWMH,桥接治疗没有明显增加出血发生率（与未采用桥接抗凝治疗患者相比）。,但是，通过检测抗,Xa,因子活性，在术前,12,小时停用最后一剂,LMWH,者，,90,患者手术时可检测到抗凝效果，,34,患者手术时抗凝水平达到治疗水平（如抗,Xa,0.50U/ml,）,3,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,；,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,桥接抗凝：接受治疗剂量LMWH的患者应于术前24h停用对于,桥接抗凝：接受治疗剂量,LMWH,的患者,术后恢复使用时间应根据出血风险,对于正在接受治疗剂量,LMWH,桥接抗凝而准备进行,高出血风险,手术病人，推荐术后恢复的时间是,术后,48-72,小时,，而不是术后,24,小时。（,2C,）,对于进行,非高出血风险,手术病人，推荐术后恢复的时间是,术后,24,小时,，而不超过,24,小时,。（,2C,）,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,支持以上结论的研究：,一项观察性研究表明：所有类型外科手术患者在术后,12-24h,接受治疗剂量,LMWH,（,1.5mg/kg,）：,大手术（手术时间,1h,）患者，大出血发生率为,20%,小手术（手术时间,1h,）患者，大出血发生率为,0.7%,其他观察性研究表明：术后恢复使用的时间间隔越长，非大出血发生率越低，有些研究对大出血风险患者采用延长恢复给药时间或使用低剂量给药方案，大出血发生率,5%,对于中,-,低出血风险的患者，在术后,24,采用治疗剂量的,LMWH,，总的出血发生率为,3%,（大出血和非大出血）,3,桥接抗凝：接受治疗剂量LMWH的患者术后恢复使用时间应根据,使用,UFH,桥接抗凝,的术前停药和术后恢复时间,使用治疗剂量,UFH,进行桥接抗凝治疗的患者：,术前,4-6,小时停用肝素，,术后复用与,LMWH,相同（,高出血,风险,，,术后,4872h,；无高出血,风险,，,术后,24h,）。,支持以上结论的缘由：,目前无研究评估术前中断,UFH,的时间，尽管如此，根据药物清除半衰期为,90,分钟（,30-120,分钟）建议术前,4-6h,停用。,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,3,使用UFH桥接抗凝的术前停药和术后恢复时间使用治疗剂量UF,桥接抗凝药物的选择（,UFH,or LMWH,）,桥接抗凝：与,UFH,相比，,LMWH,有更好的疗效和安全性证据,4,。,3,2014ESC/ESA,非心脏手术心血管评估和治疗指南,3.,2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH）32014ES,桥接抗凝药物的选择（,UFH,or LMWH,）,通常以依诺肝素为例介绍桥接抗凝的围手术期术前、术后的用法,。,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,3,2012 ACCP,围手术期抗栓治疗管理指南,桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH）通常以依诺肝素,桥接抗凝药物的选择（,UFH,or LMWH,）,静脉,UFH,，使,APTT,较对照延长,1.5-2,倍，尤其适用于严重肾功能不全，或依赖透析治疗患者,1,。,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,3,2012 ACCP,围手术期抗栓治疗管理指南,桥接抗凝药物的选择（UFH or LMWH）1.CHES,桥接抗凝的给药方案,（以治疗剂量的依诺肝素为例）,3,术前,5,天,停用华法林,依诺肝素术后恢复给药时间：,高出血风险,，,术后,4872h,无高出血风险,，,术后,24h,；,术前,手术,术后,1.CHEST 2012;141(2)(Suppl):e326Se350S,；,2.,复旦大学附属中山医院围手术期处理多学科团队,.,接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理,中山共识（,1,）中国实用外科杂志,.2013:33(1):1-3,；,3.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment and management.,；,4.,华法林抗凝治疗的中国专家共识,.,中华内科杂志,.2013;52(1):76-82,华法林术后恢复给药时间和依诺肝素相同,3,在,停服华法林后第,2,天,或,INR,2.0,后,4,即开始依诺肝素桥接抗凝（,1 mg/kg,，,bid,，或,1.5 mg/kg,，,qd,）；,依诺肝素于,术前,24h,停药,继续使用治疗剂量的依诺肝素,12,天,或直至,INR,达