急性脑梗死教学查房课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性脑梗死教学查房,急性脑梗死教学查房,1,主治医师汇报病情,现病史,患者蔡,XX,，男，,79,岁，以“左侧肢体无力,4,天”主诉于,2017-07-06 11:44,入院。,4,天前患者突然出现左侧肢体无力，左侧上肢抬举费力，左侧下肢站立发软，行走拖地，伴右讲话不清、头晕、头闷胀不适，无发热、意识障碍、饮水呛咳、恶心、呕吐、视物不清。,当地诊断“脑梗死”，给予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化、活血化瘀等治疗，效果不佳，且左侧肢体无力略加重。,主治医师汇报病情现病史患者蔡XX，男，79岁，以“左侧肢,2,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,急性脑梗死教学查房课件,4,主治医师汇报病情,既往病史,冠心病史,1,月,无高血压病、糖尿病、高脂血症、脑卒中等病史。,主治医师汇报病情既往病史冠心病史1月,5,主治医师汇报病情,个人史,无吸烟、饮酒嗜好。,主治医师汇报病情个人史无吸烟、饮酒嗜好。,6,主治医师汇报病情,家族及遗传史,否认脑卒中家属及其他遗传疾病病史,主治医师汇报病情家族及遗传史否认脑卒中家属及其他遗传疾病病,7,主治医师汇报病情,体征,Bp,：,120/80mmHg,，心肺（,-,），腹部（,-,）。神经系统查体：构音欠清、左侧鼻唇沟变浅、软腭动度正常，咽反射灵敏，伸舌偏左，左侧肢体肌张力略增高，左侧上肢近端肌力,3,级，远端肌力,2,级，左侧下肢肌力,3,级，左侧肢体腱反射（,+,），左侧偏身痛温觉正常，左侧病理反射（,+,）。,主治医师汇报病情体征 Bp：12,8,主治医师汇报病情,辅助检查（,1,）,心电图：正常。,心脏彩超：左室舒张功能减低，彩色血流示：主动脉瓣及三尖瓣少量反流。,颈动脉彩超：双侧颈总动脉及颈内动脉内膜增厚并斑块（硬斑）形成；右侧锁骨下动脉起始处斑块形成；右侧颈总动脉中度狭窄（,52%,）；右侧颈外动脉中度狭窄（,59%,）。,主治医师汇报病情辅助检查（1）心电图：正常。,9,主治医师汇报病情,辅助检查（,2,）,颅脑,MRI,平扫,+DWI+,头颅,MRA,平扫：,1.,右侧额叶、顶叶、枕叶交界区及侧脑室体旁新鲜脑梗死；,2.,双侧额顶叶、右侧枕叶、桥脑、双侧侧脑室旁及基底节区多发缺血灶、腔隙性脑梗；,3.,双侧侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变；,4.,脑萎缩,5.,颅内动脉异常改变考虑弥漫性脑动脉粥样硬化。,主治医师汇报病情辅助检查（2）颅脑MRI平扫+DWI+头,10,急性脑梗死教学查房课件,11,急性脑梗死教学查房课件,12,急性脑梗死教学查房课件,13,急性脑梗死教学查房课件,14,急性脑梗死教学查房课件,15,急性脑梗死教学查房课件,16,主治医师汇报病情,辅助检查（,3,）,血常规：正常,尿常规：正常,肝功、肾功、血脂系列、空腹血糖、心肌酶、尿利钠肽前体：均正常,凝血系列：正常,同型半胱氨酸：,29.3umol/L,。,主治医师汇报病情辅助检查（3）血常规：正常,17,定位诊断与定性诊断,定位诊断：右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁,依据：构音欠清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力,3,级，远端肌力,2,级，左侧下肢肌力,3,级，左侧肢体腱反射（,+,），左侧病理反射（,+,）。,定性诊断：急性缺血性脑血管病,依据：,79,岁老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要表现讲话欠清、左侧上下肢无力。,定位诊断与定性诊断定位诊断：右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁,18,诊断,脑梗死,脑动脉硬化,颈动脉粥样硬化,右侧颈总动脉狭窄（中度）,右侧颈外动脉狭窄（中度）,冠心病,诊断 脑梗死,19,鉴别诊断,脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性呕吐等高颅压表现，结合颅脑,MR,检查结果，可排除。,脑栓塞：患者既往无心脏瓣膜病、心房纤颤等栓子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超未发现心脏附壁血栓，目前考虑可排除。,颅内转移瘤：患者影像学提示右侧大脑多发病灶，应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤病史，目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查未见病灶周围有水肿带，故考虑可排除。,鉴别诊断脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性呕吐等高颅,20,入院给予治疗,抗血小板聚集：,阿司匹林肠溶片,100mg 1/,日,抗动脉粥样硬化：,阿托伐他汀钙片,20mg 1/,日,清除脑自由基、保护脑细胞：,0.9%,氯化钠注射液,100mL+,依达拉奉注射液,30mg,静滴,2/,日,活血化瘀,入院给予治疗抗血小板聚集：,21,入院给予治疗,促使血管再生、微循环代偿。,丁苯肽软胶囊,0.2 3/,日,左侧肢体康复、理疗、针灸治疗。,加强护理，预防坠床、跌倒等意外发生，,预防相关并发症。,监测生命体征，重点监测血压变化，避免血压过低。,入院给予治疗促使血管再生、微循环代偿。,22,治疗后病情变化,患者生命体征平稳，心脏电活动及功能正常，讲话不清及左侧肢体瘫痪程度无变化。,治疗后病情变化 患者生命体征平稳，心脏电活动及,23,主任查房,病史及体征,患者临床表现、既往病史、临床体征与主治医师采集病史及查体情况一致。,主任查房病史及体征 患者临床表现、既往,24,主任查房,定位诊断,1.,临床定位：,右侧半卵圆区,依据：构音障碍，不完性左侧偏瘫（构音欠清、左侧鼻唇沟浅、伸舌偏左，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢近端肌力,3,级，远端肌力,2,级，左侧下肢肌力,3,级，左侧肢体腱反射（,+,），左侧病理反射（,+,）。）。,2.,影像学定位：,右侧额叶、顶叶、枕叶及侧脑室体旁,依据：颅脑,MRI,平扫,+DWI,：右侧额叶、顶叶、枕叶交界区及侧脑室体旁新鲜脑梗死。,主任查房定位诊断1.临床定位：,25,主任查房,定性诊断,定性诊断：,急性缺血性脑血管病,依据：,79,岁老年男性，急性起病，既往有冠心病，主要表现讲话欠清、左侧上下肢无力。,主任查房定性诊断定性诊断：,26,主任查房,诊断,分水岭脑梗死（皮质下型）,脑动脉硬化,颈动脉粥样硬化,右侧颈总动脉狭窄（中度）,右侧颈外动脉狭窄（中度）,冠心病,主任查房诊断 分水岭脑梗死（皮质下型）,27,主任查房,鉴别诊断,脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射性呕吐等高颅压表现，结合颅脑,MR,检查结果，可排除。,脑栓塞：既往患者无心脏瓣膜病、心房纤颤、骨折等栓子来源性疾病史，心电图正常，心脏彩超未发现心脏附壁血栓，脑栓塞考虑可排除。,颅内转移瘤：本例患者影像学提示右侧大脑多发病灶，应与颅内转移瘤鉴别。因患者既往无肿瘤病史，目前未发现原发性肿瘤病灶，影像学检查未见病灶周围有水肿带，故考虑可排除。,主任查房鉴别诊断脑出血：患者既往无高血压病、无头痛、喷射,28,主任查房,高危险因素,1.,高龄,2.,既往病史：冠心病,3.,脑动脉硬化、颈动脉粥样硬化并右侧颈总动脉及右侧颈外动脉中度狭窄。,主任查房高危险因素1.高龄,29,主任查房,发病机制,动脉粥样硬化（右侧颈总动脉及颈外动脉粥样硬化并中度狭窄）,右侧大脑半球血流灌注不足。,主任查房发病机制,30,主任查房,TOAST,分型,TOAST,分型,大动脉粥样,硬化,心源性栓塞,小血管闭塞,其他明确,原因,原因未明的,主任查房TOAST分型 TOAST大动脉,31,主任查房,CISS,分型,CISS,分型,大动脉粥样,硬化,心源性,栓塞,穿支血管,疾病,其他明确,原因,原因未明,主任查房CISS分型 CISS大动脉粥样,32,主任查房,治疗原则,1.,超早期治疗：,尽早选用最佳治疗方案。,2.,个体化治疗：,根据患者年龄、缺血性卒中类型、病情严重程度和基础疾病等采取适当的治疗。,3.,整体化治疗：,采取针对性治疗同时，进行支持疗法、对症治疗和早期康复治疗，对卒中危险因素及时采取预防性干预。,主任查房治疗原则1.超早期治疗：尽早选用最佳治疗方案。,33,主任查房,治疗方法,1.,一般治疗：,支持治疗、对症治疗、合病症治疗（包括高危险因素）、防治并发症。,2.,特殊治疗：,超早期溶栓、抗血小板聚集、抗凝治疗、血管内治疗、细胞保护治疗、外科治疗、心理治疗、康复治疗。,主任查房治疗方法1.一般治疗：,34,主任查房,本例患者治疗,抗血小板聚集：,阿司匹林肠溶片,100mg 1/,日,抗动脉粥样硬化：,阿托伐他汀钙片,20mg 1/,日,清除脑自由基、保护脑细胞：,0.9%,氯化钠注射液,100mL+,依达拉奉注射液,30mg,静滴,2/,日,活血化瘀,主任查房本例患者治疗抗血小板聚集：,35,主任查房,本例患者治疗,促使血管再生、微循环代偿。,丁苯肽软胶囊,0.2 3/,日,康复治疗：左侧肢体康复、理疗、针灸治疗。,加强护理，预防坠床、跌倒等意外发生，,预防相关并发症。,监测生命体征，重点监测血压变化，避免血压过低。,主任查房本例患者治疗促使血管再生、微循环代偿。,36,主任查房,本例患者治疗,静脉或动脉溶栓治疗：,溶栓适应证：,明确。,溶栓禁忌证：,明确（发病后,4,天入我院，已错过溶栓窗口期，故溶栓禁忌证明确。）,综合适应证及禁忌证，本例患者目前不适合溶栓。,主任查房本例患者治疗静脉或动脉溶栓治疗：,37,主任查房,本例患者治疗,血管内检查及治疗：,DSA,适应证：,1.,急性缺血性脑卒中；,2,）颈动脉彩超提示：右侧颈总动脉中度狭窄（,52%,）；右侧颈外动脉中度狭窄（,59%,）,DSA,禁忌证：,无明确禁忌证。,综合适应证及禁忌证，本例患者需进一步行全脑血管,DSA,检查，进一步评估右侧颈总动脉及颈外动脉狭窄程度，评估颅内血流代偿情况，评估有无血管内治疗指证。,主任查房本例患者治疗血管内检查及治疗：,38,主任查房,预后,患者左侧中度偏瘫，经治疗后可能遗留一定程度残疾，生活不能完全自理。,患者年龄较高、颈内动脉及颅内动脉硬化程度较重，再发生脑梗死的风险较高，甚至导致严重残疾或危及生命。,患者合并冠心病，诊治期间有可能并发心绞痛或急性心肌梗死，甚至危及患者生命。,主任查房预后患者左侧中度偏瘫，经治疗后可能遗留一定程度残,39,主任查房,医患沟通。,告知患者及家属：,1.,目前病情、诊断、病因、发病机制、诊治方案。,2.,可能的并发症及预后。,3.,大概的诊疗费用。,4.,患者及家属应做的诊疗配合及家属需行的生活及康复护理。,5.,出院后患者生活方式、注意事项及治疗，随诊情况。,主任查房医患沟通。告知患者及家属：,40,为脑卒中患者的康复努力！,为脑卒中患者的康复努力！,41,