眼内炎的诊断和治疗

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,眼内炎的诊断和治疗,北京大学人民医院眼科中心,黎晓新,眼内炎分类,外源性眼内炎,手术后,外伤性,角膜溃疡穿孔,内源性眼内炎,血源感染,免疫抑制,手术后眼内炎：危险因素,预示因素（易感因素）,眼附属器的感染，如：睑缘炎、结膜炎、泪囊炎、泪管炎和不够干净的角膜接触镜,合并干燥性角结膜炎、睑内翻、睑外翻、睑缘缺损等不能保持角膜湿润状态的情况时,神经性皮炎也已明确证明是眼内炎发生的高危人群,全身免疫功能障碍性疾病、糖尿病、肾功能障碍、肿瘤和长期使用皮质激素,手术后眼内炎：危险因素,术中危险因素,手术时间延长,合并玻璃体脱出,植入物的材料，如,Prolene,襻容易复制细菌,表面光洁度不够好的人工晶体也有较高的风险，如硅胶型人工晶体,术后危险因素,伤口关闭不良，,虹膜或玻璃体嵌塞，,主要致病菌为凝固酶阴性的微球菌，特别是表皮葡萄球菌，其次是金黄色葡萄球菌和链球菌，革兰氏阴性病原体较少见,发病特点,急性术后眼内炎,出现在术后,2,7,天，,单纯白内障手术（囊外或,Phaco,）术后发生率,0.07-0.12%,联合人工晶体植入后,0.3-0.4,切口大的高于切口小,如果联合青光眼手术或角膜移植手术发生率还会进一步上升,发病特点,术后延迟的眼内炎,发生在术后,6,周或数周后,病原体主要有：丙酸菌属和表皮葡萄球菌，也有念珠菌,以往认为存在“,toxic lens syndrome”,实质是术后慢性的眼内感染,发病特点,创伤后眼内炎,开放性眼外伤发生率约,7,，农村的开放性眼内炎可达,30,主要由球内异物引起,蜡样芽胞杆菌污染，预后较差,卡介苗注射针头所致，毒性强，预后差,发病特点,内源性眼内炎,细菌性血源感染,心内膜炎和肾盂肾炎,霉菌感染,器官移植后使用大量免疫抑制剂,肿瘤患者化疗后,滥用抗生素,80,为白色念珠菌，,15,为曲霉菌,双眼发病占,25%,单眼发病常以左眼为主,眼内炎的主要临床表现,症状：,眼痛：术后眼痛消失后重新出现眼痛,视力下降，严重者可降到手动,体征,角膜,Descemet,膜皱折,脂状,KP,常提示丙酸菌属感染,晶体或人工晶体表面有渗出物沉积,青光眼滤过泡上是否也存在脓性物,不同菌群玻璃体侵润特点,丙酸菌属眼内炎,玻璃体轻度混浊，持续存在,真菌感染,玻璃体腔内有珍珠样或棉絮状混浊，但眼底窥视较清楚。,表皮葡萄球菌,玻璃体侵润较轻，预后较好。,其他革蓝氏阳性球菌：如金葡菌、链球菌,玻璃体侵润较重，红光反射常消失,脓性物常蔓延到视网膜下,血液检查和影像检查,血液检查,白细胞,10,000/,l,提示毒性强的细菌,B,超声：,密集点状声影提示眼内炎,密集不规则斑点状声影提示玻璃体脓疡,北京市眼科研究所眼微生物室对,1989-1998,年的,1339,份,细菌性眼病细菌培养阳性标本的病原体分析显示：,Gram+,球菌,（,55.6%,）,744,Gram-,球菌,（,2.8%,）,38,表皮葡萄球菌,25.3%,卡他布兰汉氏菌,0.8%,微球菌属,11.7%,淋病奈瑟氏菌,1.5%,金黄色葡萄球菌,8.2%,其它,Gram-,球菌,0.5%,肺炎球菌,6.6%,甲型溶血性链球菌,3.3%,Gram-,杆菌,（,28.5%,）,382,其它,G+,球菌,0.5%,绿脓杆菌,18.8%,Gram+,杆菌,（,13.1,）,175,不动杆菌属,1.2%,棒状杆菌属,10.1%,莫拉氏杆菌属,0.5%,芽孢杆菌属,0.9%,肠杆菌科,6.9%,奴卡氏菌属,0.4%,其它,G-,杆菌科,1.0%,其它,G+,杆菌,1.7%,标本采集和细菌学检查,抽取前房水：至少,0.1ml,抽取玻璃体：,0.20.3ml,不开灌注,标本立刻放入增菌培养瓶，建议选用儿童血增菌培养管,如果能生长出细菌，根据急性眼内炎病原体或慢性眼内炎病原体分别接种,标本同时作,Gram,染色，真菌染色,急性眼内炎病原体 慢性眼内炎病原体,Gram+Gram-,细菌,真菌,表皮葡萄球菌 绿脓杆菌,酒糟鼻丙酸菌,念珠菌,金黄色葡萄球菌 克雷白杆菌 表皮葡萄球菌,曲霉菌,链球菌 变形杆菌 棒状杆菌,支顶孢菌,芽孢杆菌,嗜血杆菌*,无色杆菌,头孢子菌,棒状杆菌,淋球菌,镰刀菌,大肠杆菌,链孢菌,无色杆菌,病源体分别接种在,血平板培养基和伊红美兰培养基,巧克力培养基,：当怀疑嗜血杆菌感染（表中画*）,3.,科码嘉显色培养基,：用于真菌培养,(,表中画,XX,菌,),4.,当怀疑,厌氧菌,感染时，要选用儿科厌氧增菌管（表中画,XX,菌）,5.,特殊培养基：怀疑,淋球菌,感染要用相应的特殊培养基,。,眼内炎的药物治疗,目的,尽快消灭病原体，迅速控制免疫反应,给药途径,玻璃体内给药,:,直接作用于病原体，是较好的给药途径,要掌握抗生素浓度，避免视网膜中毒性反应,全身给药和球周给药,:,到达玻璃体内的剂量低，达不到有效抑菌浓度,眼内,球周,全身,(,至少,10,天,),成人：,儿童：,急性术后眼内炎,1 mg,Vancomycin,25 mg,Vancomycin,2x1g,Vancomycin,iv;2x20mg/kg/d,+,+,+,+,术后一段时间眼内炎，线头感染，青光眼滤泡,2 mg,Fortum,100 mg,Fortum,+,3x2g,Fortum,3x17-33mg/kg/d,+,1mg,Fortecortin,12 mg,Fortecortin,慢性复发性眼内炎,1mg,Vancomycin,+,1mg,Fortecortin,和或,0.005mg,Amphotericin,仅用于细菌性眼内炎：,25 mg,Vancomycin,12mg,Fortecortin,4 x 0.5,Vancomycin,(60-90 min),和或,Amphotericin,B,Ancotil,真菌性眼内炎,念珠菌,:,如果对氟康唑,(,Fluconazol,),敏感,不敏感用二性霉素,B,联合氟胞嘧啶,(,Ancotil,),1400mg,t.i.d,oral,200mg/day,注意肾毒性,0.1mg/kg/d iv,3,天后改为,0.3/kg,25-50mg/kg iv.,或,oral,qid,曲霉,:,二性霉素,B,0.1mg/kg/d iv,qd,7,天后,1-1.5mg/kg,肝肾毒性,不清楚的真菌性眼内炎,:,二性霉素,B,(,同上,),全身反应大,:,每两天静点,:0.005-0.01mg,开放性眼外伤抗生素预防性用药,抗生素,成人,儿童,Fortum,3 X 2g iv,10mg/kg/d,Sobelin,氯林可霉素,3 X 600mg iv,20mg/kg/d,Gernebcin,妥布霉素,3 X 80 mg,im,6 mg/kg/d,治疗周期,5-8,天,注意,妥布霉素的肾毒性,最长不得超过,2,周,玻璃体手术预防感染用药,目的,手术时间长的手术预防空气中的细菌附着引发的感染,