慢性心力衰竭的护理

,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性心力衰竭的护理,慢性心力衰竭的护理,第1页,定 义,心力衰竭是各种心脏疾病造成心功效不全一个综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血表现,分类：,按发生过程分急性和慢性,按症状和体征分左、右、全心功效不全,按机理分收缩性和舒张性,慢性心力衰竭的护理,第2页,病因及发病机制,1,、病因,心脏解剖或功效突发异常，使心排出血量急剧降低和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。,2,、发病机制,心脏收缩力突然严重减弱或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧降低，左室舒张末压快速升高，肺静脉回流不畅，造成肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗透到肺间质和肺泡内形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情连续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。,慢性心力衰竭的护理,第3页,慢性心力衰竭,慢性心力衰竭是大多数心血管疾病最终究宿，也是病人最主要死亡原因。伴随世界人口老龄化及引发心衰基础心脏呈显著上升态势，其发生率、死亡率也在逐年上升。,慢性心力衰竭的护理,第4页,病因,基础病因,原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心 肌炎、心肌病、心肌代谢障碍性疾病,心脏负荷过重,压力负荷（后负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺栓塞,容量负荷（前负荷）过重：心脏瓣膜关闭不全,;,慢性贫血,慢性心力衰竭的护理,第5页,病因,诱因,感染：呼吸道感染最常见；,心律失常：如心房颤动；,生理或心理压力过大：劳累过分、情绪激动；,妊娠与分娩；,血容量增加：如输液过快过多；,其它：治疗不妥、合并甲亢或贫血。,慢性心力衰竭的护理,第6页,发病机理,1,、当前认为主要是心脏功效消失后，血流动力学紊乱使心排血量下降；因为交感神经系统和肾素,-,血管担心素长久活动性增加，加重了血液动力学紊乱；心肌受到损害，最终造成代偿机制不能维持心排出量等原因。,2,、另外，交感神经兴奋，肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统激活，增加血管阻力和潴留水、钠以维持灌注压。,慢性心力衰竭的护理,第7页,呼吸困难（,dyspnea,）：,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸,咳嗽、咳痰、咯血,疲惫、乏力、头晕、心悸,少尿及肾功效损害症状,肺部湿性啰音,心脏增大、舒张期奔马律,左心衰竭,临床表现,慢性心力衰竭的护理,第8页,临床表现,右心衰竭,消化道症状：畏食、恶心、呕吐,呼吸困难,水肿,颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性,肝大、肝功效损害、黄疸、腹水,心脏体征：右心室扩充,慢性心力衰竭的护理,第9页,临床表现,全心衰竭,同时存在左心衰竭和右心衰竭表现，但当左心衰竭后，肺淤血临床表现可减轻。,慢性心力衰竭的护理,第10页,心功效分级,美国纽约心脏病协会（,NYHA,）,1928,：,、,、,、,级,美国心脏病学院及美国心脏病学会,（,ACC/AHA,）,：,A,、,B,、,C,、,D,期,6,分钟步行试验。,慢性心力衰竭的护理,第11页,心功效分级及客观评价,分级,功效状态,客观评价,I,体力活动不受限制。普通体力活动不引发过分疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛,A期：有心力衰竭高危原因，但没有器质性心脏病或心力衰竭症状,II,体力活动轻度受限。休息无症状，普通体力活动即引发上述症状,B期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭症状,III,体力活动显著受限。休息无症状，轻微活动即引发上述症状,C期：有器质性心脏病且当前或以往有心衰症状,IV,体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重,D期：需要特殊干预治疗难治性心力衰竭,慢性心力衰竭的护理,第12页,肺淤血、体静脉淤血表现,试验室及其它检验指标,原有心脏病体征,诊疗关键点,慢性心力衰竭的护理,第13页,治疗关键点,1,、改进血流动力学并尽快缓解症状。,2,、提升运动耐量与生活质量。,3,、预防心肌继续损害并能逆转自然病程。,4,、降低病死率并延长存活期。,慢性心力衰竭的护理,第14页,病因治疗 基础病因治疗 消除诱因,左室射血分数降低病人治疗,左室射血分数正常病人治疗,难治性终末期心力衰竭治疗,静脉应用非洋地黄类正性肌力药,（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农）,扩血管药,心脏移植,治疗关键点,慢性心力衰竭的护理,第15页,左室射血分数降低病人治疗,药品治疗：,运动锻炼：,心脏再同时化治疗（,CRT,）：,双心腔起搏器,室性心律失常与猝死预防：,其它：体内心脏支持装置,干细胞移植,慢性心力衰竭的护理,第16页,药品治疗,利尿剂：,肾素,-,血管担心素,-,醛固酮系统抑制剂,血管担心素转换酶抑制剂（,ACEI,）,血管担心素受体拮抗剂（,ARB,）,醛固酮拮抗剂,受体阻滞剂,洋地黄：地高辛、毛花苷丙、毒毛花苷,K,肼屈嗪和硝酸异山梨酯,慢性心力衰竭的护理,第17页,氢氯噻嗪（双克）,吲达帕胺,呋塞米（速尿）,螺内酯（安体舒通）,氨苯蝶啶,阿米洛利,利尿剂,保钾类,排钾类,慢性心力衰竭的护理,第18页,硝普钠注意事项,硝普钠同时扩张小静脉和小动脉，降压效果显著,注意事项,1,依据血压调滴数，普通用输液泵，不超出,8,小时。,2,现用现配,3,不与其它药品混用,4,避光保留,2.硝普钠也是血管扩张药，同时扩张小动脉和小静脉，扩血管作用强，,1.,一定要严格控制滴速普通用输液泵调整滴速设定,8,小时滴完，超出,8,小时药效降低不再使用；,2,避光使用，因见光易分解，用避光输液器,3,现用现配。,4,不与其它药品混用。,慢性心力衰竭的护理,第19页,病史,评定心衰病因、诱因,病程发展经过,心理,-,社会情况,护理评定,慢性心力衰竭的护理,第20页,身体评定,生命体征,普通状态：发绀、体位,心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律,其它：肝大、水肿、胸水、腹水,护理评定,慢性心力衰竭的护理,第21页,相关检验,X,线检验,超声心动图,电解质,血气分析,护理评定,慢性心力衰竭的护理,第22页,常见护理诊疗,1,、,气体交换受损：,与左心衰竭致肺瘀血相关。,2,、,体液过多：,与右心衰竭体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症相关。,3,、,活动无耐力：,与心输出量降低相关。,4,、,潜在并发症：,洋地黄中毒。,慢性心力衰竭的护理,第23页,其它护理诊疗,1,有皮肤完整性受损危险：与长时间卧床、水肿、营养不良相关。,2,焦虑：与慢性病程、病情重复发作呈加重趋势、担心疾病预后相关。,3,营养失调：低于机体需要量，与长久食欲下降相关。,慢性心力衰竭的护理,第24页,目 标,1,病人呼吸困难显著改进，发绀消失，肺部湿罗音消失，血气指标维持在正常范围。,2,能叙述并执行低盐饮食计划，水肿，腹水减轻或消失。,3,能说出限制最大活动量指证，遵照活动计划，主诉活动耐力增加。,4,能叙述洋地黄中毒表现，一旦发生中毒，得以及时发觉和控制。,慢性心力衰竭的护理,第25页,慢性心力衰竭病人护理诊疗及合作性问题,（,一）活动无耐力,因为心排血量降低，脏器灌注不足所致，感觉疲惫、乏力、心悸、气促，重者不能自理生活。,（二）焦虑,因病程漫长、症状多变，人基础需要受到干扰所致。加之脑组织缺氧、限制钠盐摄入和应用利尿剂后所致低血钾、低血钠，可引发大脑功效失调，出现意识改变。,（三）气体交换受损,因为肺循环淤血，肺间质和肺泡内充满渗出液，肺泡扩张受限制引发。,（四）体液过多,因体循环淤血及水、钠潴留所致。,（五）医护合作处理问题,、潜在药品（洋地黄、利尿剂等）毒副反应：与药品使用不妥、个体差异相关。,、潜在呼吸道感染和下肢静脉血栓形成：与肺淤血、静脉淤血、长久卧床相关。,（六）缺乏自我保健知识,病人缺乏怎样保护心脏功效知识，对怎样用药、预防并发症及注意饮食、休息等认识不足，常出现影响健康行为。,慢性心力衰竭的护理,第26页,护理办法,1,、气体交换受损,（）休息与活动：为病人提供平静、舒适环境，保持病房空气新鲜，定时通风换气。,（）体位：帮助病人取有利于呼吸卧位，如高枕卧位、半坐卧位、端坐卧位。,（）吸氧：依据病人缺氧程度予氧气吸入 肺水肿病人用,20%-30%,酒精湿化氧气吸入,。,慢性心力衰竭的护理,第27页,护理办法,（,4,）输液护理：控制输液量和速度，预防加重心脏负担，诱发急性肺水肿。,（,5,）心理护理：抚慰、勉励病人。,（,6,）病情监测。,慢性心力衰竭的护理,第28页,护理办法,2,、体液过多,（,1,）休息与体位，合理安排休息（,2,）饮食护理,饮食给予低盐、低脂、富含维生素和优质蛋白清淡、易消化饮食。,（,3,）用药护理：遵医嘱用药，注意观察药品疗效和不良反应。血管扩张剂，静脉使用时应控制滴速，注意监测血压改变；使用利尿剂时，给药以清晨或早晨为宜，预防夜尿过多影响睡眠，注意监测电解质，严防低钾、低钠。,（,4,）病情监测,（,5,）保持皮肤清洁干燥。做好水肿患者皮肤护理，预防压疮和皮肤感染。做到,“五勤”：勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤更换、勤整理。保持大便通畅。,慢性心力衰竭的护理,第29页,洋地黄类药品,洋地黄类药品包含：地高辛、西地兰、毒毛旋花子甙,K,等。这三种是当前临床常见，前两种由甚。洋地黄类药品药理作用主要是正性肌力和负性频率，所以常见于治疗心力衰竭和房颤。急性心衰时能够选取西地兰静脉注射，慢性心衰时能够选取地高辛口服维持量。快速房颤时能够静脉注射西地兰复律。注意事项是：注射洋地黄类药品前应了解患者是否在七天内用过洋地黄类药品，如用过则要减量静脉注射，如无就按常规量应用。洋地黄类药品治疗量和中毒量很靠近，所以用药期间还应亲密注意患者有没有新发心律失常或视物不清，消化道症状等，有条件可抽血化验洋地黄血药浓度。随时观察有没有洋地黄中毒症状，如有应及时减量或停药。副作用是：能够减慢心率和引发洋地黄中毒，所以用药期间应注意观察患者情况，按时去看心内科医生，把基础情况通知医生，及时调整用药量，确保用药安全。禁忌症是：急性心肌梗死前,24,小时内不用洋地黄类药品。肝肾功效不全时慎用。,慢性心力衰竭的护理,第30页,洋地黄中毒后主要表现,洋地黄中毒后主要表现在以下,3,个方面：（,1,）胃肠道反应：通常为洋地黄中毒最早期表现，表现为恶心、呕吐、食欲下降，其中首先出现多为食欲下降，有时可有腹泻。通常判断这些症状是否为洋地黄中毒所引较为困难，需认真仔细观察病人病情改变，排除其它可能原因，如右心衰竭时体循环静脉系统淤血，胃肠道缺氧，也可引发这些胃肠道症状。洋地黄中毒时胃肠道反应被认为不是洋地黄类药品对胃肠道粘膜直接刺激结果，而是洋地黄类作用于延髓后极区催吐化学感受器，反射性引发呕吐结果。老年病人因为反应迟钝，洋地黄中毒首先出现症状可能不是恶心、呕吐，应予注意。（,2,）神经系统症状：可有头晕、头痛、倦怠、神志改变、精神异常、黄视、绿视等。倦怠、嗜睡及神志改变可出现较早，尤其是老年高龄病人。心衰病人在治疗过程中，因为水、电解质及酸、碱平衡紊乱，也可出现这些症状，应注意判别。（,3,）心脏毒性反应：心脏毒性反应易于引发临床医生重视并被识别，往往与此种毒性反应较为严重相关。心脏毒性反应主要是心律失常，包含冲动形成和传导异常。洋地黄引发心律失常机制：缩短心房肌、心室肌有效不应期，加紧其动作电位,4,相舒张期自动除极化速度，造成心房、心室肌异位兴奋性增加，尤其是室性异位兴奋性增加，可出现频发室性早搏，室性二联律、三联律，多源性室性早搏，室性心动过速（室速）及室颤等。增高迷走神经张力，同时能够直接抑制房室结传导，并可增加窦房结与房室结对迷走神经及乙酰胆碱反应性，因而可出现窦性停搏、窦房传导阻滞、高度甚至于完全性房室传导阻滞。,慢性心力衰竭的护理,第31页,洋地黄中毒处理,在用洋地黄过程中，严密监测，及时发觉洋地黄中毒早期表现，如偶发期前收缩，工度房室传导阻滞（,AVB),，马上停药，是治疗洋地黄中毒成功关键。若已发生显著洋地黄中毒，必须依据病情，同时或先后采取以下办法。马上停药。轻度中毒反应