运动障碍性疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,运动障碍性疾病,Movement Disorders,教学目的与要求,掌握,帕金森病的概念、临床表现，诊断和治疗原那么。,熟悉,1、运动障碍性疾病的分类；,2、帕金森病的病理及生化改变。,3、帕精森病的药物治疗。,概 述,运动障碍性疾病movesment disorders，又称为椎体外系疾病(extrapyramidal diseases)。,定义,一组以随意运动缓慢、不自主运动、肌张力异常和姿势步态障碍等运动病症为主要表现的神经系统疾病。,主要病变部位：基底节basal ganglia,运动障碍性疾病,肌张力增高-运动减少综合征,特征：静止性震颤/运动缓慢/肌强直,主要病变部位：苍白球、黑质病变,代表疾病：帕金森病,肌张力降低,-,运动过多综合征,特征,：异常不自主运动,主要病变部位,：尾状核、壳核病变,代表疾病,：舞蹈病、手足徐动症、扭转痉挛,分 类,基底节,3,个主要神经环路,皮质,-,皮质环路,:,大脑皮质,尾状核,壳核,内侧苍白球,丘脑,大脑皮质,黑质,-,纹状体环路,:,黑质与尾状核,&,壳核间往返联系纤维,纹状体,-,苍白球环路,:,尾状核,壳核,外侧苍白球,丘脑底核,内侧苍白球,基底节神经联系环路,帕金森病,Parkinson disease,PD,流行病学：,一种常见的神经系统变性疾病，老年人多见，平均发病年龄为60岁左右，40岁以下起病的青年帕金森病较少见。我国65岁以上人群PD的患病率大约是1.7%。大局部帕金森病患者为散发病例，仅有不到10%的患者有家族史。,Monograph by James Parkinson,(,1817,),拳王阿里,名 人 的 烦 恼,一、遗传因素,目前已经发现,13,个染色体位点以孟德尔遗传方式与帕金森病连锁，分别命名为,PKRK1PKRK13,，下表举例目前主要研究的几个位点。,位点,染色体定位,遗传方式,致病基因,PKRK1,4q21-23,AD,-,突出核蛋白,PKRK2,6q25.2-27,AR,Parkin,PKRK5,4p14,AD,泛素蛋白,C,末端羟化酶,-L1,AD:,常染色体显性遗传；,AR,：常染色体隐形遗传。,病因和发病机制：确切病因至今未明,二、环境因素,MPTP1-甲基4-苯基1,2,3,6-四氢吡啶，一种嗜神经毒，它可在脑内转化成一种高毒性物质,并选择性的进入黑质多巴胺能神经元内，抑制线粒体呼吸链复合物的活性，促发氧化应激反响，从而导致多巴胺能神经元的变性死亡。诱发典型的帕金森综合征。,MPTP在化学结构上与某些杀虫剂和除草剂相似，因此认为环境中与该神经毒结构类似的化学物质可能是帕金森病的病因之一。,三、年龄因素,PD的发病率和患病率均随年龄的增高而增加。,PD多在50岁以上发病，65岁以上发病明显增多，这提示衰老与发病有关。,资料说明随年龄增长，正常成年人脑内黑质多巴胺能神经元会渐进性减少。,黑质细胞定量分析细胞变性达60%，多巴胺含量减低达80%即可出现帕金森病的临床表现。,但65岁以上老年人中PD的患病率并不高，因此，年龄老化只是PD发病的危险因素之一。,帕金森病可能与多种因素有关，多种发病机制参与其中,环境因素,遗传因素,生理老化,氧化应激,线粒体功能衰竭,钙超载,蛋白酶体功能紊乱,兴奋性毒性,细胞凋亡,黑质,DA,能神经元死亡,临床病症,病理和生化改变,主要病变部位：中脑黑质、脑桥的蓝斑及迷走神经背核处。,黑质多巴胺神经元及其他含色素的神经元大量丧失,残留的神经元胞浆中有嗜酸性包涵体，即路易小体Lewy body形成,特征性病理学改变,正常脑,PD,脑,含色素的黑质致密部,DA,能神经元变性,缺失,改进Bielschowsky银染,显示含-突触核蛋白泛素沉积,HE,染色,Parkinson,病黑质致密部,DA,神经元内的,Lewy,体,生 化 病 理,黑质生成的多巴胺DA耗竭,神经递质乙酰胆碱ACh相对增多,乙酰胆碱与多巴胺之间的平衡被打破,上述两种神经递质的失平衡造成运动功能的破坏,多巴胺是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质。这种脑内分泌主要负责大脑的情欲，感觉，将兴奋及开心的信息传递，也与上瘾有关,正常,多巴胺,乙酰胆碱,帕金森病,多巴胺,乙酰胆碱,黑质生成的,多巴胺,对脊髓前角运动神经元起,抑制作用,神经递质,乙酰胆碱,对脊髓前角运动神经元起,兴奋作用,平 衡 打 破,多巴胺的合成与代谢,临 床 表 现,一般特点：,多于60岁后发病，偶有30岁以下发病者,隐匿起病，缓慢进展,病症往往始于一侧上肢 同侧下肢 对侧上肢和下肢,主要临床特点：静止性震颤、肌强直、运动缓慢、姿势步态异常,特征性的临床表现,静止性震颤，首发病症，占65%早期病症,先出现肢体远端手或脚，多由一侧上肢开始对侧上肢下肢下颌、口唇头,“搓丸样动作Pill-rolling)，4-6Hz/s,静止时明显，随意运动时略有减轻或暂停，情绪紧张时 加重，睡眠后消失。,静止性震颤static tremor,肌强直rigidity,铅管样强直,肌强直表现屈肌与伸肌张力同时增高，如关节被动运动时始终保持阻力增高。,齿轮样强直,如肌强直与伴随的震颤叠加，检查时可感觉在均匀阻力中出现断续停顿。,运动缓慢,随意动作减少，动作缓慢、笨拙。,早期表现为精细动作缓慢，如解纽扣、系鞋带，逐渐开展为全面性随意动作减少、患者，晚期可合并肌张力增高。,体检：面容呆板、双眼凝视，瞬目减少，呈现“面具脸，语速变慢、语音低调，写字出现“写字过小征。,姿势步态异常,疾病早期，表现为患者下肢拖曳，上肢摆臂幅度减少或消失。随着病情进展，步伐逐渐变小。,行走中全身僵住，不能动弹，称为“冻结现象。,迈步后，以极小的步伐越走越快，不能及时止步，称为前冲或慌张步态。,其它病症：,植物神经功能病症：迷走神经背核受累便秘、食欲减退和吞咽困难、皮脂腺及汗腺分泌增多、脱发和秃顶、性功能障碍、排尿障碍尿失禁，尿频，排尿困难,感觉病症占40-45%：麻木、麻刺感、疼痛、隐痛、肌强直所致发凉或烧灼感,嗅觉减退占75-90%,精神病症：焦虑或抑郁,痴呆占20-40%：皮层下痴呆记忆力障碍、智能障碍、视觉空间觉障碍,辅助检查,1.,血、脑脊液常规检查均无异常,2.CT,、,MRI,检查亦无特征性改变,3.,功能性脑影像,PET,或,SPECT,检查有辅助诊断价值,4.,基因检测,示踪剂,显影,18,F-,多巴,多巴胺递质合成减少,125,I-CIT,多巴胺转运体（,DAT,），在疾病早期甚至亚临床期即能显示降低,99,mTc-TRO,DAT-1,多巴胺转运体（,DAT,），在疾病早期甚至亚临床期即能显示降低,123,I-IBZM,D2,多巴胺受体功能显像其活性在早期,呈失神经超敏，后期低敏,PET,显像,诊 断,我国的诊断标准：,中老年发病，缓慢进展性病程,必备运动缓慢及至少具备静止性震颤、肌强直或姿势步态障碍中的一项,左旋多巴治疗敏感,具备上述条件可做出临床诊断,鉴 别 诊 断,继发性帕金森综合：相关病史是鉴别的关键,病因明确：,感染：病毒性脑炎,药物：罕见，一般可逆,中毒：药物、CO、重金属中毒等,脑动脉硬化：老年人基底节区多发性腔隙性堵塞可引起血管性帕金森综合症,鉴 别 诊 断,伴发于其他神经变形性疾病的帕金森综合症：如,不自主运动、垂直性眼球凝视障碍进行性核上性麻痹,直立性低血压Shy-Drager综合征,小脑共济失调橄榄脑桥小脑萎缩，OPCA,发病早且严重的痴呆路易体痴呆,角膜色素环肝豆状核变性,皮质复合感觉缺失和锥体束征皮质基底节变性等,鉴 别 诊 断,特发性震颤 ：较常见，1/3有家族史，姿势性或动作性震颤为唯一表现，无肌肉强直和运动缓慢，饮酒或用普萘洛此后震颤减轻,抑郁症：可伴有表情贫乏、言语单调、随意运动减少，但无肌强直和震颤，抗抑郁剂治疗有效,脑血管病：早期的帕金森病患者病症局限于一侧肢体，患者常主诉一侧肢体无力或活动不灵，假设无震颤，易误诊为脑血管疾病。,治 疗,治疗原那么：,1、综合治疗：其中药物治疗为首选，但只能改善病症，不能阻止病情进展，更无法治愈。,2、用药原那么：1小剂量开始，缓慢递增,2在遵循一般性原那么时还应考虑到个体化特点,药 物 治 疗,1、保护性治疗：,目的：延缓疾病进展，改善患者的病症,药物：,单胺氧化酶B型抑制剂,多巴胺受体冲动剂,司来吉兰,维生素E,辅酶Q10,药 物 治 疗,2、病症性治疗,选药原那么：,1老年前期=65岁患者伴或不伴有智能减退,1老年前期=65岁患者伴或不伴有智能减退,首选复方左旋多巴，必要时可加用多巴胺受体冲动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂,尽可能不使用苯海索，尤其是老年男性患者，除非有严重震颤,治 疗 药 物,抗胆碱能药：苯海索,安坦(artane)12mg,3次/d,po,适应症：,对震颤强直均有效,对运动缓慢疗效差,副作用:,口干视物模糊便秘排尿困难,严重可有幻觉妄想,可加重认知障碍,青光眼前列腺肥大禁用,治 疗 药 物,金刚烷胺,：,100mg,2,次,/d,p.o,不宜,300mg/d,适应症,：,促进,DA,释放,&,减少,DA,再摄取,改善运动减少,强直和震颤等,单 独或与安坦合用,适于早期轻症患者,副作用,：不安,意识模糊,下肢网状青斑,踝部水肿,心律失常,慎用,:,肾功能不全,癫痫,严重胃溃疡,肝病,禁用,:,哺乳期妇女,治 疗 药 物,复方左旋多巴 最根本、最有效,125mg(1/2片)开始,23次/d,适应症:对运动缓慢&肌强直疗效好,可改善PD病人所有临床病症,副作用：周围性：恶心、呕吐、低血压、心律失常；,中枢性：病症波动、异动症和精神病症,禁用:狭角型青光眼、精神病,慎用:活动性消化道溃疡,治 疗 药 物,多巴胺受体冲动剂 首选,麦角类：溴隐亭、倍高利特,非麦角类：普拉克索、罗匹尼罗、吡尔地尔,治 疗 药 物,单胺氧化酶B抑制剂:司兰吉兰 左旋多巴的增敏剂,作用机制：抑制神经元内DA分解,增加脑内DA含量,适应症：早期病人可单用,中期病人可与复方L-Dopa合用,不易引起异动症&病症波动,治 疗 药 物,儿茶酚-氧位-甲基转移酶COMT抑制剂：恩他卡朋和托卡朋,作用机制：抑制左旋多巴在外周的代谢,增加脑内DA含量机制,加速通过血脑屏障,托卡朋还可以阻止脑内多巴胺的降解,治 疗 方 法,晚期治疗：,一方面继续改善运动病症，,另一方面需要处理一些伴发的运动并发症和费运动病症。,1运动并发症的治疗：,a 病症波动治疗：,疗效减退或剂末恶化 增加服药次数或服药量,“开-关现象 多巴胺受体冲动剂,b 异动症的治疗：,剂峰异动症,双相异动症 左旋多巴或多巴胺受体冲动剂,肌张力障碍,剂峰异动症,出现在血液药物浓度顶峰期,与用药过量或多巴胺受体超敏有关,减少复方左旋多巴单次剂量可减轻多动现象,晚期患者需同时加用多巴胺受体冲动,肌张力障碍,清晨服药之前足或小腿痛性肌痉挛，可在睡前服用复方左旋多巴控释剂或长效多巴胺受体冲动剂，或在起床前服用弥散型多巴丝肼或标准片,发生于剂末或剂峰的肌张力障碍可对复方左旋多巴用量作相应的增减,(2)非运动障碍的治疗:,主要是减少引起相应病症的药物，并加强相应的对症治疗等。,预 后,帕金森病是一种慢性进展性疾病，无法治愈。,早期患者,:,合理的,DA,治疗,可维持数年工作和生活自理能力,疾病晚期，由于全身僵硬、活动困难，终至不能活动起床，最后常死于肺炎等各种并发症。,Thank you!,