泌尿外科学-教学课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿外科学,泌尿外科是处理和研究泌尿、男生殖系统及肾上腺外科疾病的学科。,浙江大学医学院附属二院 泌尿外科,第一节、泌尿外科的主要病症一、与排尿有关的病症,1、尿频：排尿次数增多而每次尿量减少。常见原因：泌尿系炎症、膀胱容量减少和下尿路梗阻、剩余尿增多等。,2、尿急：有尿意即迫不及待地要排尿而不能自制。,3、尿痛排尿前后或排尿过程的疼痛。,4、排尿困难：由膀胱以下尿路梗阻引起。,5、尿失禁：有真性尿失禁、压力性尿失禁、急迫性尿失禁和充溢性尿失禁四类。,6、尿潴留：急性尿潴留常见于老年男性前列腺增生。慢性尿潴留常由于颈口以下尿路不完全梗阻或神经源膀胱所致，可出现充溢性尿失禁。,7、尿流中断：常见于膀胱结石。,二、与尿液有关的病症,1、血尿：分为肉眼血尿和镜下血尿。,肉眼血尿：1000,ml,尿中含1,ml,血液即可表现。,镜下血尿：每高倍镜视野有2个以上红细胞。,初始血尿：出血部位在尿道和膀胱颈部。,终末血尿：病变在后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区。,全程血尿：病变在膀胱或其以上部位。,2、脓尿：每高倍镜视野白细胞3个以上。,3、气尿：有气体随尿排出。,4、乳糜尿：尿液含有乳糜。,5、少尿或无尿：尿液少于400,ml,为少尿，少于100,ml,为无尿。,三、其他病症,尿道分泌物,血性分泌物尿道癌 ；黄色、粘脓性分泌物淋病,无色分泌物非淋菌性尿道炎,局部和放射性疼痛：肾和输尿管疼痛、膀胱疼痛、前列腺痛和睾丸痛。,性功能病症：阳痿ED、早泄、血精等。,阴茎不能勃起或勃起不坚而不能性交者称阳痿，现称ED。,第二节、泌尿、生殖系统检查,一、体格检查,1、肾检查 望：肋脊角、腰部有无隆起。,触：左手托起，右手在上腹部触诊。,听：肾动脉狭窄可闻及杂音。,2、输尿管检查 沿径路行触诊和叩诊。,3、膀胱检查 叩诊是检查膀胱是否充盈的重要方法。,4、生殖系统检查 阴茎和尿道外口检查,阴囊内容物检查,前列腺和精囊检查,二、实验室检查,1、尿液检查,1尿常规,2尿三杯试验：可初步判断血尿和脓尿的来源和病变部位,3尿细菌学检查 Gram染色尿沉渣涂片检查,尿结核菌检查：抗酸染色图片检查或结核菌培养,尿培养及菌落计数：菌落 109/L提示为尿路感染,4尿细胞学检查：新鲜尿液检查，阳性结果提示为泌尿系移行细胞肿瘤，原位癌阳性率高。,2、肾功能检查,1尿比重测定 尿比重固定或接近于1.010，提示肾浓缩功能受损。,2血肌酐和尿素氮测定,3内生肌酐去除率,4肾小球滤过率和有效肾血流量测定：通过ECT检查测得，为分侧肾功能试验。,3、前列腺液检查,4、精液检查,5、前列腺特异性抗原PSA,三、器械检查,1、导尿检查 用于测定剩余尿；注入造影剂确定有无膀胱破裂；治疗解除尿潴留、引流等。,2、剩余尿测定 插导尿管测定和B超测定,3、尿道探子 用于扩张尿道,4、尿道膀胱镜检查 直接检查膀胱、尿道，还可以取活检做病理检查,5、输尿管插管 行逆行肾盂造影；收集肾盂尿送检；放置双J管或输尿管导管引流。,6、输尿管肾镜检查 碎石、取石、活检,7、尿流动力学,四、影像学诊断,1、B超检查 广泛用于泌尿系检查，如膀胱、前列腺、肾脏的检查；B超引导下的肾囊肿穿插、肿块活检。,2、X线检查,1KUB+IVP 显示尿路形态，有无扩张、压迫、推移和缺损。,2RGP逆行肾盂造影,3膀胱、尿道造影和回流造影 分别用于诊断膀胱憩室、尿道狭窄和膀胱输尿管返流,4肾动脉造影,5其他：精道造影和淋巴造影,3、CT扫描 对确定肿瘤的性质、分期、浸润范围非常有利，尤其是肾肿瘤的良恶性鉴别，囊性疾病的鉴别。,影像学诊断,4、放射性核素检查 如肾图用于测定肾小管分泌功能和显示上尿路有无梗阻。还可以测定肾小球滤过率和有效肾血流量。,5、磁共振成像 对泌尿男生殖系肿瘤的诊断和分期、肾囊肿内容性质鉴别、肾上腺肿瘤的诊断，能提供较好的依据。,磁共振尿路成像MRU 人体内静态液包括尿液具有较长的T2驰豫时间，当采用加重的T2加权像使水呈高，软组织呈低信号，再经相关的处理，着重显示含静态液的结构，亦称MR水成像。MRU的应用为上尿路梗阻的诊断提供了无创检查手段。,泌尿、男生殖系统感染,第一节,概 论,一般情况,一、发病率高,二、致病菌多为革兰阴性杆菌：最常见的致病菌为大肠杆菌。,三、解剖特点：男性后尿道与生殖系统有共同通道，女性尿道口与生殖系统相近，尿道口与外界相通。,四、肾盂肾炎、输尿管炎上尿路感染常并发膀胱炎和尿道炎下尿路感染。,发病机制和诱发因素,发病机制：防御力和侵袭力失衡。,防御力：a、正常菌群对致病菌的抑制作用。,b、尿路上皮的粘液屏障。,c、尿液的冲刷作用。,侵袭力：多聚糖抗原K抗原、菌毛和粘附素。,诱发因素:a、梗阻因素：泌尿系异常、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生等引起尿液滞留，容易发生感染。,b、机体抵抗力减弱：如糖尿病、慢性肾病及长期应用免疫抑制剂等,c、医源性因素：如留置导尿、膀胱镜检、尿道扩张、前列腺穿刺等引起粘膜擦伤或无视无菌观念，易诱发感染。,d、性别：女性尿道短，容易招致上行性感染，经期、性交时更易发生，妊娠时输尿管扩张，上行性感染的时机增大。,感染途径,1、上行感染 最多见。致病菌经尿道引起膀胱炎，使膀胱的抗返流机制减弱，尿液返流、致病菌可引起上尿路感染。致病菌多为大肠杆菌。常发生于妇女的新婚期、妊娠期以及尿路有梗阻的患者。,2、血行感染 较少见。扁桃体炎、中耳炎、龋齿、皮肤疖、痈等感染病灶的细菌直接血行传播，引起肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。见于机体免疫力低下的病人。,3、淋巴感染 肠道或后腹膜的感染经淋巴管引起泌尿生殖器官感染。,4、直接感染 邻近器官的感染直接蔓延所致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性炎症。,上行感染和血行感染最常见。,诊断,诊断方法 必须注意寻找病灶及其病理根底。,明确感染首先取决于尿液中找到细菌或出现白细胞。,1、尿标本的采集：1分段收集尿液，一般用中段尿 2导尿,3耻骨上膀胱穿刺，最为可靠。,2、尿液镜检 WBC3/HP提示有尿路感染。,3、细菌培养和菌落计数 105/ml应认为有感染。,4、区分上尿路和下尿路感染,5、影像学检查 包括KUB+IVP、膀胱和尿道造影急及B超、CT检查。对于慢性感染和久治不愈的病人尤其需要检查。其意义在于：1明确有无泌尿系畸形 2有无梗阻存在 3有无合并结石、肿瘤和前列腺增生 4尿流动力学是否有异常，是否有剩余尿 5肾功能情况 6有无膀胱输尿管返流,治疗原那么,1、明确感染的性质 必须明确其病原菌，根据尿培养+药敏的结果，针对性的用药是治疗的关键。假设尚无培养结果时，根据尿沉渣涂片革兰染色来初步估计。,2、鉴别上尿路感染和下尿路感染 上尿路感染病症重、预后差，易复发。,3、明确是上行感染还是血行感染 上行感染一旁噶刺激症为主，血行感染表现为菌血症等全身病症。而且用药方式不同。,4、明确有无泌尿系梗阻 有梗阻存在，感染不易治愈。需手术引流或解除梗阻。,5、明确有无感染的诱发因素。,6、测定尿液的PH值 碱化或酸化尿液以抑制细菌生长。,7、抗生素的合理使用 a、尿液中药物浓度要高 b、疗程要长，尿培养转阴后2周停药 c、联合用药 d、解除梗阻，消除诱因,泌尿、男生殖系结核 略,泌尿系统损伤,概 述,泌尿系损伤以男性尿道损伤最多见，肾、膀胱损伤，输尿管损伤最少见。,泌尿系损伤大多是胸、腹、腰部或骨盆严重损伤的合并伤。,确诊泌尿系损伤时要注意有无合并其他脏器损伤。,泌尿系损伤的主要表现为出血和尿外渗。,第一节 肾损伤,病因：1、开放性损伤 2、暴力性损伤,3、自发性肾破裂 4、医源性损伤,病理：1、肾挫伤 2、肾局部裂伤,3、肾全层裂伤 4、肾蒂损伤,晚期病理改变包括尿外渗所致的尿囊肿；肾积水；动静脉瘘或假性肾动脉瘤。,临床表现：1、休克 2、血尿，注意血尿和损伤程度并不一致,3、疼痛 4、腰腹部肿块 5、发热,诊断：1、病史及体格检查,2、尿常规和血常规检查,3、特殊检查：B超，CT和静脉肾盂造影,治疗：1、保守治疗 必须绝对卧床休息24周，严密监护生命体征，补充血容量，使用广谱抗生素和止血药物。,2、手术治疗 肾切除术和肾破裂修补术,3、并发症的处理,第二节 膀胱损伤,病因：1、开放性损伤 锐器贯穿所致,2、闭合性损伤 条件：膀胱充盈下腹部受到撞击或骨盆骨折；还可见于产程过长。,3、医源性损伤 见于膀胱镜检查或治疗以及盆腔手术。,病理：1、挫伤 2、破裂 分为腹膜外型 和腹膜内型,腹膜外型常见于膀胱前壁，伴有骨盆骨折,腹膜内型多见于后壁和顶部，常有腹膜炎的表现。,临床表现：1、休克 2、腹痛 3、血尿和排尿困难 4、尿瘘,诊断：1、病史和体检,2、导尿试验导尿管可顺利插入和冲洗测漏试验,3、膀胱造影,治疗 处理原那么：尿流改道尿外渗部位充分引流闭合膀胱缺损,1、保守治疗 插入导尿管持续引流尿液1周以上；使用抗生素,2、手术治疗 膀胱修补，并行膀胱造瘘，放置引流管引流膀胱周围尿液，术后使用广谱抗生素。,第三节 尿道损伤,分为开放性和闭合性两类。,多见于男性,解剖：尿生殖膈为界，分为前、后两段。,前尿道包括球部和阴茎部，球部损伤多。,后尿道包括前列腺部和膜部，膜部损伤多。,尿道损伤的并发症：尿道狭窄、尿瘘。,前尿道损伤,病因,：会阴部骑跨伤,病理,：挫伤、裂伤和完全断裂。,裂伤和完全断裂时可合并尿外渗，外渗部位为会阴浅袋，引起阴囊、阴茎、会阴和下腹壁肿胀。,临床表现：1、尿道滴血 2、疼痛 3、排尿困难,4、会阴血肿 5、尿外渗及尿外渗引起的皮肤、皮下组织感染、坏死和脓毒症的表现。,诊断,：1、病史和体检,2、导尿试验 尿道断裂时导尿管无法插入，挫伤时可以插入，插入后留置导尿1周以上。,3、尿道造影,治疗,：1、抗休克治疗,2、尿道挫伤和裂伤 留置导尿12周，使用抗生素预防感染,3、尿道断裂 最好行经会阴尿道修补、断端吻合术，断裂严重、局部条件差或全身情况差时，可行尿道会师或膀胱造瘘,4、并发症的处理 尿外渗：切开引流 尿道狭窄：尿道扩张或内切开,后尿道损伤,病因：一般合并骨盆骨折发生。,病理：膜部尿道断裂，骨盆及盆腔血管丛损伤引起大量出血，前列腺和膀胱周围形成血肿，尿液外渗至耻骨后间隙和膀胱周围。,临床表现：1、失血性休克 骨盆骨折所致后尿道损伤常合并大出血 2、疼痛 3、排尿困难 4、尿道出血 尿道口无滴血或少量出血 5、会阴血肿和尿外渗 6、前列腺浮动感,诊断：1、病史和体检 2、尿道造影,治疗：1、补液、输血、抗休克,2、手术治疗：一般情况尚好者可行尿道回师术，休克严重者行膀胱造瘘术，3个月后行尿道瘢痕切除及尿道端端吻合术。,3、并发症的处理：a、尿道狭窄：定期尿扩每周一次，严重者行尿道内冷刀切开或经会阴狭窄段切除，断端吻合。,b、合并直肠损伤：立即修补，并暂时性结肠造瘘。,c、勃起功能障碍：阴茎假体植入,泌尿系统梗阻,第一节 概 述,泌尿系统是一个管道，自肾盏到尿道。管腔通畅才能保持泌尿系统的正常功能，管腔梗阻就影响尿的分泌和排出。,感染、结石和梗阻三者关系密切，相互影响。,长期梗阻造成肾功能的损害。,梗阻病因,有机械性和动力性之分。梗阻原因在不同的年龄和性别有一定的区别。各部位梗阻的原因：,肾：结石、肾盂肿瘤、肾肿瘤、结核。小儿患者常见为,PUJ,狭窄、异位血管压迫。,输尿管：结石是最常见的原因。其他如：输尿管肿瘤、结核、腹膜后纤维化、腔静脉后输尿管、输尿管口囊肿、异位开口等。,膀胱：膀胱颈口梗阻、抬高是最常见的原因，其他如：膀胱肿瘤、结石等，还有逼尿肌无力等动力性因素。,前列腺：前列腺增生。,尿道：尿道狭窄、后尿道瓣膜、尿道结石等。,病理生理,泌尿系梗阻引起的根本病理改变是梗阻以上的尿路扩张。,泌尿梗阻时，肾盂压力升高压力传导至肾小管、肾小球压力等于肾小球滤过压时肾小球停止滤过尿液形成停止、肾内“平安阀开放尿液经肾窦渗至肾盂和肾的周围肾盂内压力下降肾小球滤过恢复、尿液进入肾实质。起到保护肾组织的作用。,梗阻持续异端时间，肾实