外科学-胸壁胸膜疾病课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸壁,胸膜,疾病,1,胸壁胸膜疾病 1,概念：胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状,胸骨体箭突交界处凹陷最深,第一节 漏斗胸,funnel chest,2,概念：胸骨连同肋骨向内向后凹陷，呈舟状或漏斗状第一节 漏斗,3,3,4,4,漏斗胸压迫症状较轻者可无明显临床表现,幼儿体形瘦弱、不好动、易得上呼吸道感染,活动时心慌、气短、呼吸困难,体征：胸廓畸形，轻度驼背、腹部突出,临床表现,5,漏斗胸压迫症状较轻者可无明显临床表现 临床表现5,胸部侧位片：下段胸骨向后凹陷，与脊柱的距离缩短。,心脏检查：心脏向左移位。心电图：顺时钟转位。,胸部,CT,诊断,6,胸部侧位片：下段胸骨向后凹陷，与脊柱的距离缩短。诊断6,7,7,手术治疗 早期手术效果较好,适应年龄34岁后（3岁前有假性漏斗胸）,手术方法,胸骨抬举法,（Ravitch手术）,胸骨翻转术,（Wada手术）,带蒂胸骨翻转术,治疗,8,手术治疗 早期手术效果较好治疗8,NUSS手术,9,NUSS手术9,10,10,11,11,概念：非化脓性肋软骨肿大，好发于,2,4,肋软骨。病因不明。,第二节 非特异性肋软骨炎,Tietze disease,12,概念：非化脓性肋软骨肿大，好发于24肋软骨。病因不明。第,症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧。,体征：局部肋软骨轻度肿大隆起，局部压痛。,临床表现,13,症状：局部疼痛，同侧上肢活动、咳嗽或转身时疼痛加剧。临床表现,诊断根据临床表现，胸部,X,线片肋软骨不显影。,鉴别诊断：与胸内病变、肋骨结核或骨髓炎鉴别。,诊断,14,诊断根据临床表现，胸部X线片肋软骨不显影。诊断14,对症治疗：,非甾体类抗炎,药,物，如扶他林、吲哚美辛等,手术治疗：症状较重或不能排除肿瘤，手术切除肿大的肋软骨。,治疗,15,对症治疗：非甾体类抗炎药物，如扶他林、吲哚美辛等治疗15,第三节,脓 胸 Empyema,16,第三节 脓 胸 Empyema16,脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。,分类：,急性和慢性,化脓性、结核性、和特异病原性脓胸,全脓胸和限局性脓胸。,17,脓胸：脓性渗出液积聚于胸膜腔内的化脓性感染。17,病因和病理,致病菌多来自肺内感染灶,致病菌以肺炎球菌、链球菌多见,现葡萄球菌特别是,耐药性,金黄色葡萄球菌 增多,少见：,大肠杆菌，绿脓杆菌，,厌氧菌,腐败性脓胸,18,病因和病理18,致病菌进入胸膜腔的,途径,：1 直接侵入污染，2 经淋巴途径，3 血源性播散。,临床急性期,胸,液,大量渗出,早期脓液稀薄，含白细胞和纤维蛋白浆液性,-,治疗最佳时期,脓细胞和纤维蛋白增多，转为脓性，纤维蛋白沉积,纤维素层不断增厚，肺膨胀受限。,19,致病菌进入胸膜腔的途径：1 直接侵入污染，2 经淋巴途径,慢性期,肉芽形成，纤维蛋白沉着机化,在壁脏层胸膜上形成韧厚致密的纤维板，构成脓腔壁,：,内有脓液沉淀物和肉芽组织,肺组织受缚，胸廓内陷,纵隔移位，呼吸受限,20,慢性期20,全脓胸,包裹性脓胸,多房性脓胸,脓气胸,自溃性脓胸,或,外穿性脓胸,临床无明显时间界限。,21,全脓胸21,一,、,急性脓胸,临床表现和诊断：,症状 高热、脉快、呼吸急促、食欲不振、胸痛、全身乏力，积脓多者可有胸闷、咳嗽、咳痰症状。,体检 患侧语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。,严重者可伴有发绀和休克。,22,一、急性脓胸临床表现和诊断：22,X线,：,积液,阴影。纵隔移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。,超声,：范围、定位，有助于穿刺。,穿刺,：,抽出脓液，可诊断。观察脓液性状，质地，味道。涂片，培养，药敏。,23,X线：积液阴影。纵隔移位，斜形弧线形阴影，可有气液平。23,治 疗,原则：1、根据药敏，选用有效抗生素。2、彻底排净脓液，使肺早日复张。3、,控制原发感染，,支持治疗。,排脓的方法：反复穿刺，注入抗生素。胸膜腔闭式引流。,闭式引流术的方法：一、经肋间插管法，二、经肋床插管法。,24,治 疗原则：1、根据药敏，选用有效抗生素。2、彻底排净脓液,二,慢性脓胸,病因,：,1,、未及时治疗，,2,、处理不当，,3,、脓腔内有异物存留，,4,、瘘未及时处理，或临近感染灶反复感染，,5,、有特殊病原菌存在。,特征是脏壁层胸膜纤维性增厚。严重影响肺功能。,部分病人有杵状指（趾）。,25,二 慢性脓胸病因：1、未及时治疗，2、处理不当，3、脓腔内,临床表现和诊断,慢性全身中毒症状 长期低热，食欲减退，消瘦，贫血，低蛋白血症等。有时有气促、咳嗽、咳脓痰。,体检、,X,线检查。穿刺，培养。脓腔造影或瘘管造影，现有,CT,检查可明确脓腔范围。,26,临床表现和诊断26,27,27,箭头处可见纤维板形成,28,箭头处可见纤维板形成28,治 疗,原则：,1,、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，,2,、消灭致病原因和脓腔，,3,、尽力使受压的肺复张，恢复肺的功能。,手术方法：,1,、改进引流，,2,、胸膜纤维板剥脱术，,3,、胸廓成形术，,4,、胸膜肺切除术。,29,治 疗原则：1、改善全身情况，消除中毒症状和营养不良，2、,30,30,31,31,概念：是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病变。多表现为结核性寒性脓肿或慢性胸壁窦道。,第,四,节 胸壁结核,tuberculosis of chest wall,32,概念：是继发于肺或胸膜结核感染的肋骨、胸骨、胸壁软组织结核病,结核蔓延至胸壁的主要途径：,1,、淋巴径路：肺或胸膜结核通过淋巴系统至胸壁淋巴结，引起干酪样变，破溃至胸壁其他组织，形成结核性脓肿。是胸壁结核最多见的一种发生径路。胸骨旁有较多淋巴结，所以多见于该处。,病理,33,结核蔓延至胸壁的主要途径：病理33,2,、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各层组织。胸壁结核与原发病灶相通或通过窦道相通。,3,、血行转移：结核菌经血液循环至肋骨或胸骨骨髓腔，引起结核性骨髓炎，穿破骨皮质形成脓肿或窦道。,病理,34,2、直接播散：靠近脏层胸膜的肺结核或胸膜结核直接蔓延至胸壁各,哑铃状脓肿：深部的胸壁结核脓肿，穿过肋间组织达皮下组织，肋间形成较细的窦道，而在肋间肌的内外各形成一个较大的脓腔，状如,葫芦,。,脓肿逐渐增大，侵及皮下，皮肤破溃，形成窦道或溃疡。,病理,35,哑铃状脓肿：深部的胸壁结核脓肿，穿过肋间组织达皮下组织，肋间,胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒症状。,胸部有无痛肿块，或先有肿块而后破溃形成窦道。,寒性脓肿：局部不红、不热、不痛。,临床表现,36,胸壁结核全身症状多不明显。原发结核病变尚有活动，可有结核中毒,诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查,，CT检查,。,穿刺活检：脓肿上方，避免垂直刺入导致脓液沿针道流出形成瘘管。,鉴别诊断：化脓性骨髓炎,，放线菌病,诊断,37,诊断依据病史、临床表现、胸部X线检查，CT检查。诊断37,全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术治疗。,手术治疗：彻底切除病变组织，包括受侵的肋骨、淋巴结和有病变的胸膜，切开所有窦道，彻底刮除坏死组织和肉芽组织，封闭残腔。,寒性脓肿合并化脓性感染时，可先切开引流，再行病灶清除术。,治疗,38,全身治疗：休息、营养、抗结核治疗。有活动性结核时不可进行手术,第五节,胸壁胸膜肿瘤,39,第五节 胸壁胸膜肿瘤39,概念：胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。,分类：良性、恶性 原发性、继发性,原发性胸壁肿瘤以肉瘤多见。,一、,胸壁肿瘤,tumor of chest wall,40,概念：胸廓深部软组织、肌、骨骼的肿瘤。一、胸壁肿瘤4,胸壁肿瘤早期多无症状。,最参加症状：局部疼痛、压痛和包块。,生长迅速、边缘不清、疼痛多为恶性肿瘤。,临床表现,41,胸壁肿瘤早期多无症状。临床表现41,诊断依据病史、症状、肿块的性质、胸部,X,线片、胸部,CT,检查、活检。,诊断,42,诊断依据病史、症状、肿块的性质、胸部X线片、胸部CT检查、活,手术切除。恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织、壁胸膜和局部淋巴结。,放疗、化疗。,治疗,43,手术切除。恶性肿瘤应做胸壁整块切除，包括肌层、骨骼、肋间组织,44,44,病例简介,45,病例简介45,46,46,原发性胸膜肿瘤,：少见，胸膜间皮瘤,继发性胸膜肿瘤,：多见，胸膜转移瘤,常见于肺癌、乳腺癌转移,胸腔积液为常见表现,可以无症状,意味着肿瘤晚期，对症治疗,二、,胸膜,肿瘤,47,原发性胸膜肿瘤：少见，胸膜间皮瘤 二、胸膜肿瘤47,胸膜间皮瘤,少见，0.02-0.4%，绝大多数恶性,局限性胸膜间皮瘤低度恶性，预后好,弥漫性胸膜间皮瘤恶性程度高，预后不良,大量血性胸腔积液,呼吸困难、持续性剧烈胸痛、干咳,CT或PET-CT,胸腔镜活检,胸膜剥脱+药物治疗,48,胸膜间皮瘤少见，0.02-0.4%，绝大多数恶性48,