中医内科学第二节血证课件

,单击此处编辑母版标题样式,*,中医内科学,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第二节 血 证,11/16/2024,1,中医内科学,第二节 血 证10/6/20231中医内科学,目的要求,1,了解概念及临床特征,2,熟悉外感、内伤等多种原因。,3,掌握病机主要为气火逆乱，血不循经，络伤血溢。,4,掌握治疗原则为治血、治火、治气，熟悉血证的应急处理。,5,掌握各种常见证型的辨证论治。,6,了解预防调护。,11/16/2024,2,中医内科学,目的要求1了解概念及临床特征10/6/20232中医,【概述】,一、概念,血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或下渗于前后二阴，或渗出于肌肤，所形成的一类出血性疾患，统称为血证。,证候特征：血证具有明确的证候特征出血。包括不同病症：鼻衄、齿衄、咳血、吐血、便血、尿血、紫斑等,。,11/16/2024,3,中医内科学,【概述】一、概念血证：凡血液不循常道，或上溢于口鼻诸窍，或,二、文献摘要,内经血溢、血泄、血、咳血、呕血、溺血、溲血、便血等。,诸病源候论-血病诸候称为血病,医学正传-血证以“血证”名之,1、名称,11/16/2024,4,中医内科学,二、文献摘要内经血溢、血泄、血、咳血、呕血、溺血、溲血,2、病因病机,内经 生理、病理,济生方-失血论治多种原因 热 出血,素问玄机原病式.热类主由热盛所致,诸病源候论-血病诸候称为血病，详解各种血证病因病机,景岳全书.血证-“火盛”、“气虚”,11/16/2024,5,中医内科学,2、病因病机10/6/20235中医内科学,3、治疗,金贵要略最早记载 泻心汤 吐血,柏叶汤 治,黄土汤 便血,备急千金药方犀角地黄汤,11/16/2024,6,中医内科学,3、治疗10/6/20236中医内科学,先醒斋医学广笔记治吐血三要法,1、益行血不宜止血,2、益补肝不宜伐肝,3、益降气不宜降火,血证论,止血四法,止血,消瘀,宁血,补血,11/16/2024,7,中医内科学,先醒斋医学广笔记治吐血三要法1、益行血不宜止血血证论,病因病机,1、感受外邪,风热燥邪 损伤上部脉络,湿热、热 损伤下部脉络,2、情志过极,肝郁化火,横逆犯胃,上逆犯肺,3、饮食不节,热积胃肠,湿热,损脾伤气,蕴结肠道,下注肾膀胱,灼伤脉络，迫血妄行,4、劳欲体虚,5、久病之后,心脾肾气（阳）虚,肺心肝肾阴虚火旺,久病入络,热病伤阴，血行不畅,离经之血留积体内,气虚不摄，血溢脉外 出血,灼伤脉络，迫血妄行,瘀血阻络，血不循经,过食辛辣厚味,恼怒,11/16/2024,8,中医内科学,病因病机1、感受外邪风热燥邪 损伤上部脉络湿热、热,（一）,主要病机 外感湿热燥火,实火 湿热内蕴 实症,火热 肝郁化火,虚火：阴虚火旺,气虚,气虚,阳气两虚,火,热熏蒸，迫血妄行,气,虚不摄，血溢脉外,瘀血阻络，血不循经（日益受重视）,虚症或虚中夹实,转化,11/16/2024,9,中医内科学,（一）主要病机,（二）影响,预后的因素,好,坏,病因,外感、新病,内伤、久病,出血量,少,多,兼症,无,发热、咳喘、脉数等,景岳全书血证“凡失血等证，身热脉大者难治，身凉脉静者易治，若喘咳急而上气逆，脉见弦紧细数，有热不得卧者死。”,11/16/2024,10,中医内科学,（二）影响预后的因素 好坏病因外感、新病,二、诊查要点,（一）、诊断依据,1,鼻衄,:,(1)血自鼻道外溢。,（2）非因外伤、倒经所致。,2,齿衄,：,(1)自齿龈或齿缝外溢。,（2）且排除外伤所致者。,11/16/2024,11,中医内科学,二、诊查要点10/6/202311中医内科学,咳血：,（,1,）病位：血由肺、气道而来。,（,2,）出处：经咳嗽而出，或觉喉痒胸闷一咯即出,（3）性状：血色鲜红，或夹泡沫，或痰血相兼、痰中带血。,（4）病史：多有慢性咳嗽、痰喘、肺痨等肺系病证。,（5）理化检查：胸片、CT、气管镜,11/16/2024,12,中医内科学,咳血：10/6/202312中医内科学,吐血：,(,1）病位：,胃（食道、十二指肠、胆道）；,（2）出处：,随呕吐而出；,（3）,性状：颜色 咖啡色(紫暗）、鲜红；常夹有食物残渣；柏油便或暗红便；,（4）病史：,胃痛、胁痛、黄疸、徵积等或无，重症时（应激），服用有些药物；,（5）理化检查：,胃镜确定,OB（+）；,（6）排除鼻、咽、齿、义齿损伤、咽喉等出血及咳血。,11/16/2024,13,中医内科学,吐血：10/6/202313中医内科学,便血,：,(,1）病位：胃肠；,（2）出处：肛门；,（3）颜色：鲜红、暗红（紫暗）、柏油便；,（4）病史：胃肠道溃疡、炎症、息肉、螅室、肝硬化；,（5）理化检查：OB（+）。,11/16/2024,14,中医内科学,便血：10/6/202314中医内科学,尿血：,(,1）病位：泌尿系；,（2）出处：尿道口；,（3）颜色：轻-黄、中-红或夹血丝、重-肉眼血尿（无痛）；,（4）病史：有肾炎、肾盂肾炎、肾癌等或无；,（5）理化检查：尿Rt-红细胞等。,11/16/2024,15,中医内科学,尿血：10/6/202315中医内科学,紫斑：,(,1）病位：血液、胶原系统；,（2）出处：肌肤，尤以下肢为甚；,（3）特点：青紫斑点，小-针尖、大-成片，隐于肌肤之内，压之褪色；,（4）重者：,鼻衄、齿衄、,尿血,、,便血或崩漏；,（5）理化检查：血小板减少，毛细血管脆性实验（+）。,11/16/2024,16,中医内科学,紫斑：10/6/202316中医内科学,二、病证鉴别,（一）鼻,衄,1、内科鼻,衄与外伤,鼻,衄,2、内科鼻,衄与经行,鼻,衄,外伤,鼻,衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止血后不在出血,经行,鼻,衄：倒经、逆经，,月经周期，经前或经期,11/16/2024,17,中医内科学,二、病证鉴别外伤鼻衄：碰伤、挖鼻 血管破裂，多在一侧，局部止,（二）,齿衄,齿衄出自齿龈、齿缝,舌衄出自舌面，舌面上针眼样出血点,11/16/2024,18,中医内科学,（二）齿衄10/6/202318中医内科学,（三）咳血,1、,辩明,咳血吐血,咳血,吐血,病史,肺痨、咳嗽、,喘证，心悸、怔忡,胃痛、胁痛、黄疸、,癥,积,先兆症状,喉痒、咳嗽、胸闷等,恶心、胃脘不适、头晕等,出血方式,血由肺来，随咳嗽而出,血由胃来，随呕吐而出,血的性状,血色鲜红、常夹有泡沫痰涎,血色鲜红或紫暗，常夹有食物残渣,出血之后症状,可有痰中带血数天，除非咽下大量血液，否则大便色正常,无痰中带血现象，但大便多呈黑色,11/16/2024,19,中医内科学,（三）咳血 咳血 吐血 病史肺痨、咳嗽、喘证，心悸,咳血,口腔出血,病史,肺痨、咳嗽、,喘证，心悸、怔忡,鼻咽部、齿龈、口腔等其它部位病变,先兆症状,喉痒、咳嗽、胸闷等,无,出血方式,血由肺来，随咳嗽而出,随唾液而出,血的性状,血色鲜红、常夹有泡沫痰涎,纯血,出血量少,2、咳血与口腔出血,11/16/2024,20,中医内科学,咳血 口腔出血 病史肺痨、咳嗽、喘证，心悸、怔忡鼻,（四）吐血,咳血,鼻腔,咽喉,11/16/2024,21,中医内科学,（四）吐血10/6/202321中医内科学,（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别,便血,痢疾,痔疾,起病,一般多缓,急,较急,病程,或短或长,大多较短,长,便血特点,大便带血或全为血便，色鲜红，暗红或呈黑便，无里急后重，无内、外痔,（出血）,发现,粪便呈脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症,便时或便后出血，常伴有异物感或疼痛，做肛门或直肠检查时可发现内、外痔,（出血）、肛裂,全身症状,随征候的不同，有寒热虚实的不同表现,初期有恶寒、发热、头身疼痛的外邪入侵的症状,除反复大量的出血外，一般无明显的全身症状,11/16/2024,22,中医内科学,（五）便血与痢疾、痔疾的鉴别便血痢疾痔疾起病一般多缓急较急病,（六）尿血、血淋、石淋,疼痛与否,疼痛 血淋,不痛 尿血,石淋,尿血伴有,尿中夹有砂石,小便涩滞不畅,或小便时有中断,或腰腹绞痛,检查-结石,或砂石排出则痛止,11/16/2024,23,中医内科学,（六）尿血、血淋、石淋疼痛与否疼痛 血淋石,（七）紫斑与出疹鉴别,紫斑,出疹,性状,紫斑呈点状或片状,疹如粟米状,是否高出皮肤,隐于皮肤之内,高出于皮肤,触压,触之不碍手,压之不腿色,触之碍手,压之腿色,11/16/2024,24,中医内科学,（七）紫斑与出疹鉴别紫斑出疹性状紫斑呈点状或片状疹如粟米状是,（八）紫斑与温病发斑鉴别,温病发斑,紫斑,学科归属,外感热病,内伤杂病,起病,起病急骤,反复发作，病势和缓,全身症状,高热烦躁，头痛如劈，昏狂,谵,妄，四肢抽搐，,鼻衄、便血，舌质红绛,多无发热,也有发热，口渴，但相对仍较和缓，神志清楚，,舌红而不绛,预后,病情险恶,传变,有卫气营血传变,无卫气营血传变,11/16/2024,25,中医内科学,（八）紫斑与温病发斑鉴别温病发斑紫斑学科归属外感热病内伤杂病,紫斑与丹毒的鉴别,丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如涂丹，轻者压之退色，,局部皮肤灼热疼痛,紫斑：内伤杂病，皮下出血如点如斑，压之均不腿色，隐于皮肤之内,局部皮肤无灼热疼痛,11/16/2024,26,中医内科学,紫斑与丹毒的鉴别丹毒：皮肤病（皮内网状淋巴管炎）皮肤色红如,热盛迫血证,虚火旺证,气虚不摄证,病势,急,缓,缓,病程,短,长,长,症状,发热，烦躁，口渴欲饮，便秘，尿黄,反复出血，伴有口干咽燥，颧红，潮热，盗汗，头晕，耳鸣，腰膝酸软,反复出血，伴有神情倦怠，心悸，气短懒言，头晕目眩，食欲不振，面色苍白或萎黄,舌脉,舌质红，苔黄，少津，脉弦数或滑数,舌质红，苔少，脉细数,舌质淡，脉弱,（九）血证主要类证的鉴别（,三种证候的特征）,11/16/2024,27,中医内科学,热盛迫血证虚火旺证气虚不摄证病势急缓缓病程短长长症状发热，烦,三、相关检查,鼻衄,齿衄,咳血,吐血,便血,尿血,紫斑,血Rt：,红细胞,白细胞,血小板,血红蛋白,血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱落细胞、x线、支气管镜或造影、CT,胃镜、钡餐、彩色多普乐、胃液分析、血管造影,OB、便Rt、直肠指诊、结肠镜、血管造影,胶囊内镜,尿Rt、尿液细菌学检查、彩色多普乐、x线、,相差镜检、膀胱镜,血、尿Rt，便OB、凝血四相、毛细血管脆性试验、骨穿,11/16/2024,28,中医内科学,三、相关检查鼻衄 血Rt：血沉、痰培养、痰-抗酸杆菌、脱,辨证论治,一、辨证要点,1、辨病证的不同,2、辨脏腑病变之异,3、辨证候之虚实,原因 口中出,部位 尿道口,肛门,吐血,咳血,尿血,血淋,便血,痔疮,鼻衄 在肺、胃、肝,吐血,在胃、肝,齿,衄 在胃、肾,尿血 在膀胱、肾、脾,实 初病 火热迫血,虚 久病 阴虚火妄、气虚不摄，阳气虚衰,11/16/2024,29,中医内科学,辨证论治原因 口中出吐血尿血便血鼻衄,二、治疗原则,原则有三：治火、治气、治血,1,治火,实火当清热泻火,虚火当滋阴降火,2,治气,实证当清气降气,虚证当补气益气,3,治血,根据病因病机 凉血止血,收敛止血,活血止血,11/16/2024,30,中医内科学,二、治疗原则 原则有三：治火、治气、治,三、分型论治,鼻衄,齿衄,咳血,吐血,便血,尿血,紫斑,11/16/2024,31,中医内科学,三、分型论治鼻衄10/6/202331中医内科学,（一）,鼻衄,辨证论治简表,分类,主症,兼症,病机,治法,主方,热邪犯肺证,鼻燥衄血,口干咽燥，或兼有身热、咳嗽痰少等症，舌质红，苔薄，脉数,肺内积热,迫血妄行,清泄肺热，,凉血止血,桑菊饮,胃热炽盛证,血色鲜红,口渴欲饮，鼻干，口干臭秽，烦躁，便秘，舌红，苔黄，脉数。,胃火上炎,迫血妄行,清胃泻火,凉血止血,玉女煎,肝火上炎证,鼻衄，时发时止,头痛，目眩，耳鸣，烦躁易怒，两目红赤，口苦，舌红，脉弦数,肝火上炎,迫血妄行,清肝泻火,凉血止血,龙胆泻肝汤,（,*,木通？！）,气血亏虚,鼻衄，血色淡红,或兼