成人鼻饲护理1模板课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,ICU,陈勇,2015-07,成人鼻饲护理相关临床 实践指南及内容分析,ICU 陈勇 成人鼻饲护理相关临床 实践指,1,主要内容：,鼻饲的适应症及禁忌症,鼻饲的注意事项和并发症及其监测和管理,鼻饲质量监控,成人鼻饲护理临床实践指南的相关问题,主要内容：,2,概述,营养治疗包括,肠内营养,治疗（EN）和,肠外营养,治疗（PN）。,肠内营养是胃肠功能正常的患者进行营养支持的首要手段，其主要途径有,鼻胃管,、,鼻肠管,、,经皮内镜下胃造瘘术（PEG）,等。,概述,3,经鼻胃管喂养，即,鼻饲法,（NG）是指将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法，是,最常用,的肠内营养管饲途径。科学、规范的鼻饲护理是保证肠内营养安全的基本条件,。,成人鼻饲护理1模板课件,4,营养治疗指南,一、营养目标,提供足够的能量、蛋白质和微量元素，维持或促进营养状态、功能和活动的康复、生活质量，减少致残率和病死率。,营养治疗指南一、营养目标,5,二、适应证,1,、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病；,2,、吞咽困难和失去咀嚼能力；,3,、上消化管梗阻或手术；,4,、高代谢状态；,5,、消化管瘘：通常适用于低流量瘘或瘘的后期；,6,、术前准备和术后营养不良；,二、适应证,6,7,、炎性肠管疾病；,8,、,短肠综合征；,9,、胰腺疾病：急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者；,10,、慢性营养不足；,11,、器官功能不全；,12,、某些特殊疾病：急性放射病，各种脏器移植者；,13,、肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。,7、炎性肠管疾病；,7,三、禁忌证,1,、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染,2,、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻,3,、短肠综合征早期,4,、高流量空肠瘘,5,、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎,6,、胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况,三、禁忌证,8,7,、急性胰腺炎初期,8,、,3,个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳。,7、急性胰腺炎初期,9,四、注意事项,1、置管前评估：,插胃管前，要评估患者是否适合鼻饲喂养，且此决策的依据要记录在患者的病历中。,四、注意事项,10,2,、选择恰当：,(1),胃管的材质、管径要求,:,选择合适的胃管，建议使用,软、灵活的小口径,的胃管。长期鼻饲患者使用聚氨酯或者硅胶胃管，成人选择,14,号胃管，优先选用螺旋型鼻胃管。,2、选择恰当：,11,(2),营养配方,：胃肠功能正常患者首选整蛋白标准配方，优化脂肪酸配方可降低心血管事件发生,(2)营养配方：胃肠功能正常患者首选整蛋白标准配方，优化脂肪,12,(3),鼻饲喂养方法,：高危患者或者鼻饲喂养不耐受的患者应采取持续输注。分次喂养可能会增加患者误吸的危险每次分次喂养的总量不能超过,400ml.,对于危重症、重大手术后、血糖波动较大及长期卧床的患者，推荐使用肠内营养输注泵。,(3)鼻饲喂养方法：高危患者或者鼻饲喂养不耐受的患者应,13,3,、胃管的长度及位置：,(1),置管长度：,从耳垂到剑突的距离为,4555cm,。推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后。,3、胃管的长度及位置：,14,(2),确定胃管在胃内的方法,：,pH,检测法是临床一线的检测方法，,pH,值,1.05.5,为安全范围；不能抽出胃内容物或者,pH,试纸判断鼻胃管位置失败时，,X,线,是首选的重要检测手段；,不能采取听诊气过水声、石蕊试纸检测酸碱度或者肉眼观察胃内抽出物等方法，均不可靠。,(2)确定胃管在胃内的方法：pH检测法是临床一线的检测方法，,15,(3),确认胃管在胃内的时机,：首次喂养前要确定胃管位置。管饲患者，每,4h,评估,1,次胃管的位置,(4),标记,/,观察鼻孔外胃管长度,：标记体外胃管长度，喂养时注意观察有无长度改变；发生明显改变时，床旁检测胃管位置。,成人鼻饲护理1模板课件,16,4,、鼻饲喂养：,(1),温度,：肠内营养输注过程中使用加热器，保证营养液温度恒定，以接近正常体温为宜。,(2),浓度,：营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度,4、鼻饲喂养：,17,(3),速度,：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加。即首日肠内营养输注,20-50ml/h,，次日起逐渐加至,80100ml/h,，1224h内输注完毕。营养液滴注速度均匀，应有间歇时间，,夜间患者入睡时最好停用,。,(3)速度：注意营养液输注速度，滴速应逐渐增加。即首日肠内营,18,(4),控制总量,：成年患者每天至少,1000ml,以上，最高可达,3000ml,。如患者已禁食,2,天以上，开始使用时可给,1,3,量，次日给,1,2,量，第,3,天给全量。,(5),安全卫生,：配制营养液时要保证卫生，输注前应检查营养液是否变质。配好的营养液应放在,4,冰箱中保存，保存期不超过,24h,；,(4)控制总量：成年患者每天至少1000ml以上，最高可达3,19,(6),暂停喂养,：减少中断次数,若为较大型的操作，避免暂停时间超过,4h,(7),鼻饲给药,：药物不能直接混入营养液中,鼻饲给药前后至少用,15ml,水冲管。不能将,舌下含服药或口腔用药,通过鼻饲给药。注意配伍禁忌，,药物分开研磨,。,(6)暂停喂养：减少中断次数,若为较大型的操作，避免暂停时间,20,5、管道通畅,：每4h小时用20-30ml温水冲洗管道，每次中断输注或管饲结束后，均需用温开水冲洗管道,，同时用手指轻揉管壁，以便彻底清洗,。,6、适当体位,：胃内喂养应采取坐位、半坐位，床头抬高30-45，半卧位禁忌症除外。若不能耐受半卧位，可采用,反向特伦德伦伯格卧位,。输注结束后应维持此体位30min-60min。,7、加强护理,：准确记录出入水量，观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状及体征,成人鼻饲护理1模板课件,21,五、并发症,（一）胃肠并发症,1,、,恶心、呕吐,：主要是因有些营养液高渗透压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，营养液脂肪含量过高等；,2,、,腹泻,：主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低等；,3,、,便秘,：原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。,五、并发症,22,（二）代谢性并发症,1,、,水代谢异常,：最常见的是高渗性脱水，心、肾及肝功能不全时可发生水潴留；,2,、,糖代谢异常,：肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者；,（二）代谢性并发症,23,3,、,电解质和微量元素异常,：常见的有血钾过高、血钠过低；,4,、,肝功能异常,：临床上可表现为肝脏有关酶指标升高，呈非特异性；,5,、,维生素缺乏,：长期使用低脂的营养液配方，易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。,成人鼻饲护理1模板课件,24,（三）机械性并发症,导管材料发展迅速，喂养管质地越来越软，对组织刺激越来越小，机械性并发症相对减少。,主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡,等。,（四）感染性并发症,主要由于营养液的误吸引起的,吸人性肺炎,和营养液污染所致的,感染,。,（三）机械性并发症,25,六、并发症的监测与管理,1,、,堵管,:,发生堵管时，用温水冲管；若不成功，使用,碳酸氢钠或胰酶,冲管。,六、并发症的监测与管理,26,2、,监测胃潴留/胃残留量,:,每4h及每次间断喂养之前均检查胃残留量；,持续喂养者，每48h检查胃残留量。,胃残留量200ml时应进行床旁评估，调整鼻饲量，选择合适的喂养方法。,丢弃或回输胃残留液对患者的影响差异无统计学意义。,2、监测胃潴留/胃残留量:,27,3、,腹泻的处理,:,减慢速度,和（或）减少,总量,，予以,等渗营养配方,，严格,无菌操作,。服用抗生素的患者，应监测其腹泻的症状。不能稀释标准营养剂，推荐使用含益生菌的肠内营养剂,。,4,、,防止便秘,：选用含不溶性食物纤维营养制剂，必要时予以通便药物，低压灌肠或其它促进排便措施。,成人鼻饲护理1模板课件,28,5、,上消化道出血,：,血性胃内容物100ml，暂停喂养，必要时改为肠外营养,5、上消化道出血：,29,6、,反流、误吸,：,接受肠内营养的患者应该评估误吸的风险，采取措施减少误吸的风险；危重患者不能使用蓝色色素或葡萄糖氧化酶试纸来判断有无误吸。,监测吸入性肺炎的迹象和症状，包括,不明原因的发热，痰的颜色、性状的变化，呼吸音的变化，有无血氧饱和度下降和呼吸机撤机失败；,老年患者鼻饲时要特别提高警惕,。,6、反流、误吸：,30,7,、,胃管固定及更换,：用胶布固定胃管，定期更换。长期留置胃管，必须每,46,周更换,，并换对侧鼻孔。,8,、,口,/,鼻腔护理,：,每天用油膏涂抹鼻腔,。使用氯己定溶液行口腔护理，,4,次,/d,。,7、胃管固定及更换：用胶布固定胃管，定期更换。长期留置胃管，,31,9,、,鼻饲的无菌原则,/,减少污染,：肠内营养的配置、喂养都应该严格遵循无菌操作原则，现用现配，配置好的营养液要冷藏，室温下存放不能超过,4h,，,24h,内未用完要丢弃；,建议喂养时戴一次性手套,；开放性通路至少,24h,更换,1,次；肠内营养泵可防止营养液逆行污染。,9、鼻饲的无菌原则/减少污染：肠内营养的配置、喂养都应该严格,32,10,、,伦理问题,：肠内营养必须兼顾伦理问题，尊重患者的意愿；若患者不能言语，医生必须与其照护者或者家属商量，达到患者的最大利益。,11,、,失误上报,：所有置管失误均应通过医院内部的风险管理系统上报。,成人鼻饲护理1模板课件,33,12,、,精神心理,：对于健康知识缺乏患者，对其精神心理因素也应给予足够的重视。实施肠内营养之前，应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施办法。实施过程中经常与患者沟通，了解心理生理反应，给予心理支持。,成人鼻饲护理1模板课件,34,七、质量监控,（一）,喂养管位置监控,置入喂养管后，由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢固等原因，喂养管位置可能有所改变或脱出。对长期置鼻胃管者，应注意经常观察喂养管在体外的标志，也可用,X,线进行观察，对导管位置不当者，应重新调整位置。,七、质量监控,35,（二）胃肠耐受性监控,营养液的渗透压高、注入速度过快、营养液配方不当、长时间禁食、营养液被细菌污染等原因，患者均可出现不耐受的表现。,主要表现为上腹胀痛、恶心，严重者可出现呕吐、腹泻，观察时应注意有无这些现象出现。,在开始阶段时，应每46h观察1次,，检查有无以上症状，以后可每天检查1次；,（二）胃肠耐受性监控,36,（三）代谢监控,肠内营养对机体代谢干扰较小，代谢性并发症较少，但仍应周密监测。,记录出入量,查尿糖和酮体,血生化检查,（三）代谢监控,37,（四）营养监控,目的是确定肠内营养治疗效果，及时调整营养素补充量。,1,、营养评价：根据患者营养情况确定其营养素的补充量；,2,、定期体检：,测量体重、三头肌皮褶厚度、上臂围、淋巴细胞总数等指标,；,3,、定期测蛋白：测定内脏蛋白；,4,、测定氮平衡：根据患者情况测定氮平衡。,（四）营养监控,38,八、成人肠内营养临床实践指南的推荐意见和应用说明,纳入的18份临床实践指南，析出21项涉及鼻饲护理的推荐意见。按照提及频次从高到低排序，前5项内容依次是：监测胃潴留/胃残留量（33次）、确定胃管在胃内的方法（27 次）、腹泻（22 次）、患者体位（16次）和冲管（16次）；仅提及1次的5项内容是：置管前评估、伦理问题、营养目标、失误上报、上消化道出血等。,成人鼻饲护理相关临床实践指南现况及内容分析.pdf,八、成人肠内营养临床实践指南的推荐意见和应用说明,39,九、现有指南存在的主要问题,指南方法学问题,指南实用性问题,九、现有指南存在的主要问题,40,十、