心血管病常见用药误区1课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,心血管病常见用药误区（,1,）,盲目给药、主次不清,中国协和医科大学 阜外心血管病医院,顼志敏,Xu Zhimin,心血管病常见用药误区（1）盲目给药、主次不清中国,1,举例1：盲目用药：,有证据的药,治,无证据的病,（,“假病”,给,“真药”：）,举例1：盲目用药：,2,病例摘要：,女，55岁，阵发性胸闷痛5年，伴失眠、心悸。劳累后及生气时诱发，几s-hr/次，部位不固定，为丝丝拉拉针刺样，伴后背部持续性隐痛，按摩后或叹气后可减轻。,多次ECG多导:T倒/低平，ST段下移0.05mV,无动态改变。平板运动（-）（Bruce 4级，未服阻滞剂）。,血压有时偏高。否认糖尿病及吸烟史。有颈椎病史。已闭经2年。,病例摘要：,3,就诊查体：,血压,140/90mmHg,，,HR 88 bpm,。,ECG,示非特异性的,ST-T改变,无,动态,改变。,血LDL-C 3.4mmol/L，TG 1.9 mmol/L,HDL-C 1.4mmol/L,TC 6.1 mmol/L,血,Glu5.6 mmol/L,。,血,ALT,、,CK,、,Cr,及,T3T4Tsh,均正常。血粘度增高。,就诊查体：,4,外院诊断：,冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。,外院初步治疗：,心痛定,10mg tid,消心痛,10mg tid,，阿司匹林,50 mg qd,，阿伐他汀,10 mg qn,，倍他乐克,25mg bid,。,间断点滴“活血化淤中药”。常觉头痛、下肢踝部水肿，胸闷痛间断频发。,外院诊断：,5,本院诊断：,胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。,经对症，胸痛及顾虑严重，冠造影(-)。,本院调整治疗：,（1）药物：比索洛尔2.5mg,qd；通心络3#tid/复方丹参滴丸10粒 tid；芬那露0.2 tid。,（2）健康教育，消除顾虑；,（3）鼓励体力活动,社交活动。,（4）改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重。,本院诊断：胸闷痛待查，植物神经功能失调？高血压（1级）。,6,3个月后，胸痛明显减轻,血压120/80 mmHg，HR 72 bpm,LDL-C 3.2mmol/L，TG 1.7 mmol/L,ECG:V1-V4T倒减轻，余(-)，随访。,3个月后，胸痛明显减轻,7,病例分析与点评：,（,1,）,中年女性、胸闷痛不典型，且平板运动阴性（-），无CHD危险因素，临床诊断不考虑冠心病。,其胸闷痛伴后背部持续隐痛:颈椎病?,（,2,）,顾虑严重，影响生活/工作，冠造适应症。冠造（-），排除CHD。,但不主张对所有胸闷者，一律冠造。,病例分析与点评：,8,病例分析与点评：,（,3,）,植物神经功能失调，更年期时，往往交感神经兴奋，故服,阻滞剂，合用芳香开窍类的中成药及合适的镇静药。,（4）,因硝酸酯类可引起头痛，心痛定可致踝部水肿，心痛定早不推荐用于高血压。故将2药停用。,病例分析与点评：,9,病例分析与点评：,（,5,）,因血压刚达高血压标准，血脂(-)，低中危者，故先用治疗性生活方式改变。上述药物也有降压作用。使血压和血脂均达标，LDL-C 3.4mmol/L。,（,6,）,症状重的功能性心血管症者，非药物疗法及改善心理可能更重要，应坚持活动-社交-药物三位一体疗法。,辅助用药，口服镇静西药或中成药，不必输液，后者无证据。,病例分析与点评：,10,病例分析与点评：,（7）合并更年期综合症，必要时可请妇科医生评价或联合治疗。,（8）严重的植物神经功能失调者，抑郁或/和焦虑症，给予百忧解或/和罗拉等。,必要时，可推荐看心理/精神科。,病例分析与点评：,11,病例分析与点评：,（9）有些医院，滥用血液流变学检查血粘度。绝大多数人血粘度都高，可见意义不大。,抽血静脉淤血，放置后等因素均影响结果。,迄今为止，血液流变学血粘度对心脑血管病的临床意义，尚未经大规模流调/临床试验的可靠证据证实。,病例分析与点评：,12,病例分析与点评：,（10）值得强调：优秀的心血管病医生，应该：,不但会看器质性心血管病，,而且还能调理功能性心血管症。,结合：,药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、健康生活方式与社会和谐之间等。,建立良好的,医患互动,。,病例分析与点评：,13,举例2：用药方向主次不清,有证据的病,用,无证据的药,（,“真病”,给,“假药”）,举例2：用药方向主次不清 有证据的病用无证据的药,14,病例摘要：,男性 45岁 阵发性、劳力性胸痛半年。,快走时出现，胸骨后、手掌大小，,有时伴咽部紧缩感，,休息/舌下含NTG 3-4m后缓解。,高血压10余年，最高180/120mmHg,否认糖尿病等病史。,吸烟20年，每日20支。,病例摘要：,15,体检：,BP,160/108mmHg,、,HR,92/,m。,ECG,大致（,-,）；平板运动（,+,）：(,Bruce 2,级，,V1-V4 ST,水平下降,0.1-0.3mV),。,腰围,90cm,，,BMI,26.0kg/m2,，空腹血糖,6.4mmol/L,，餐后,2,hr血糖,11.6 mmol/L,，,HbA1c 7.2%,。,血,LDL-C,130mg/dL,(3.4mmol/L),TG,250 mg/dL(2.8mmol/L),HDL-C,35 mg/dL(0.91mmol/L)。,UA,450 umol/L。,体检：,16,诊断,：,冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常，代谢综合征（腹型肥胖、尿酸增高、高血压、高血糖、混合型高血脂）,正在使用的治疗,：,阿司匹林,50 mg Qd,，心痛定,10mg tid,复方降压片,2#,，,bid,氨酰心安,6.25 Qd,，,降脂丸，,冠心丸，,溶栓胶囊，,丹等，间断打“活血通淤液体”，服汤药。戴,护心卡，,贴膜，等。,诊断：冠心病，劳力性心绞痛；高血压3级，极高危患者；血脂异常,17,本院,调整,治疗：,阿司匹林100 mg Qd，,阿托伐他汀 20 mg Qn，,美托洛尔25 mg tid,替米沙坦80 mg Qd，,双氢克尿噻12.5mg Qd，,硝苯地平缓释片10mg Bid，,消心痛15 mg Qid。,配合改善生活方式。,本院调整治疗：,18,1周后，,血压,120/82 mmHg,，,HR 60/,m，空腹,血糖,5.6mmol/L,，餐后,2,小时,血糖,10.0mmol/L,。,4周后,心绞痛减少，复查平板运动，虽仍(+)，但,Bruce3,级达终点，,V1-V4 ST,压低,0.1mV,缺血程度减轻，阈值提高。,血脂：血,LDL-C 100mg/dL(2.6mmol/L),TG150 mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C 40mg/dL(1.03 mmol/L),。,BMI 25.0kg/m2,，腰围,88cm,。,冠造:,LAD,中段,60%,狭窄，未放支架，继续行“,ABCDE,”二级预防药物治疗。,1周后，血压120/82 mmHg，HR 60/m，空腹血,19,病例分析与点评,（1）典型的,CHD,劳力性心绞痛，症状可确诊。,应给予临床指南所推荐的用药（“ABCDE”方案）。,只要无禁忌证，为何不用有证据的主药？,在主药的基础上，才可用其他辅助药。但使用的有证据的药物已经不少，故将无可靠证据的药停掉！,病例分析与点评（1）典型的CHD劳力性心绞痛，症状可确诊。,20,病例分析与点评,（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：,A：,阿司匹林，,75mg150mg；,ACEI/ARB；（低分子）肝素（不稳定时）。,B:,阻滞剂，血压控制至理想水平。,C：,他汀类调脂药物，彻底戒烟。,D：,控制糖尿病，合理膳食。,E：,健康教育和继续教育，适量运动。,病例分析与点评（2）冠心病A、B、C、D、E疗法：,21,病例分析与点评,（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行冠脉功能的评价，,可显示:缺血的“罪犯血管”（LAD）;,缺血程度和耐受性。,缺血阈值Bruce2级，调整治疗后提高至3级。,病例分析与点评（3）因为是稳定性心绞痛，故可以平板运动试验行,22,病例分析与点评,（,4,）,为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀既可降LDL C，又降TG。,首先使,LDL-C,达标（,2.6 mmol/L,），其次使,TG,（,1.03 mmol/L,）达标。,（5）合并代谢综合征，加强生活方式改善，血糖达标(6.1 mmol/L)、体重减轻，与药物配合全面达标。,病例分析与点评（4）为高危病人，用他汀类强化调脂，阿托伐他汀,23,病例分析与点评,（6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压、降心率，心肌耗氧量降低。疗效协同，副作用抵消,。,（7）应提高治疗效率，即一药多效，如替米沙坦：降压、降糖、改善胰岛素抵抗，改善左室重构及减少新发糖尿病，硝苯地平缓释片及比索洛尔，既抗心绞痛又降压。,病例分析与点评（6）替米沙坦、硝苯地平缓释片及美托洛尔，降压,24,病例分析与点评,（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支架，药物治疗进行二级预防，定期复查运动试验。,（9）若心绞痛变为不稳定时，或突发心梗时，应在强化药物的同时，选择合适的急诊或择期的心肌血运重建疗法：,PCI/CABG,。,术后应坚持长期规范的药物防治及其保持良好的生活方式。,病例分析与点评（8）稳定性心绞痛狭窄70%左右,不主张放支,25,病例分析与点评,（10）值得强调,:,优秀医生，既要坚持循证医学大方向，使用有肯定证据的药物，,又要注意个性化原则，把握方向、分清主次、规范决策、合理用药,。,“真病”给“真药”、,“假病”给“假药”！,病例分析与点评（10）值得强调:,26,避免误区,及合理用药的,几点启示,避免误区,27,（1）避免误区,缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而据基础研究或经验用无证据的疗法。,纠正办法转变观念：,1）循证医学指南，源于大量,RCT,的可靠结果，且反复证实，科学性和可靠性最强。,2）绝大多数知识来源于最可靠的间接经验。,3）基础与临床间存在缺口；个体经验无法与循证证据抗衡。,所以，临床用药前提须把握方向，治疗学的最高目标：延长生命、减少事件，提高生活质量,。,（1）避免误区缺乏目标，或大、小目标倒置，不以指南选药，反而,28,（2）杜绝误导,缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道，未按GCP（临床试验规范）等法规使用所谓的新药或新疗法，强加不该承担的健康风险。,纠正办法：,临床决策参照GCP原则办事。加强学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC）建设。,所有的新技术、新疗法、新试验均应通过“两会”的审评与监控。,制定/更新临床操作规范及路径，确保临床治疗科学、可靠、准确、安全，保护患者的权益。,（2）杜绝误导 缺乏临床治疗的准入机制。道听途说或看个案报道,29,（3）明确目标,推行全面达标性治疗。,心血管病起病急、病情重、病死率及致残率高，同时它是可以预防和控制的。,因此，在防治心血管病的全过程中，,值得强调以下几点：,（3）明确目标 推行全面达标性治疗。,30,1）分清楚大、小目标,大目标：,改善预后或终点目标，即减少死亡率和延长生存；,小目标：,中间或阶段性目标，如控制血压、血脂及症状等，以减少心血管病事件，包括,CHD,心绞痛或心梗复发，心衰恶化，严重心律失常，以及需要手术或介入等。,1）分清楚大、小目标 大目标：改善预后或终点目标，即减少死亡,31,2）全面达标治疗,在冠心病治疗中，强调,“五达标”,：,血压,达标,130/80 mmHg,血脂,LDL-C100mg/dL,非,HDL-C130mg/dL,空腹,血糖,110 mg/dL,，,生活方式,达标（戒烟限酒、清淡饮食、适量运动、心理平衡），,体重,BMI25 kg/m.m,。,急性冠状动脉综合征：,(抗栓),抗凝/抗血小板达标。,2）全面达标