贲门失弛缓症POEM术专家识课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识,1,经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症专家共识 1,贲门失弛缓症,(esophageal achalasia),又称贲门痉挛或巨食管,是由于食管胃交界部,(esophagogastric junction,EGJ),神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病,2,贲门失弛缓症(esophageal achalasia)又,主要特征,:,食管缺乏蠕动,食管下端括约肌,(lower esophageal sphincter,LES),高压和对吞咽动作的松弛反应减弱,临床表现,:,吞咽困难,胸骨后疼痛,食物反流、呕吐以及因食物反流误吸入气管所致咳嗽,肺部感染等症状,3,主要特征:食管缺乏蠕动,食管下端括约肌(lower esop,贲门失弛缓症在我国缺乏流行病学资料,该病在欧美等西方国家的发生率每年约为,1/10,万,男女发病比例为,1,1.15,病因迄今不明,一般认为是神经肌肉功能障碍所致,发病与食管肌层内神经节细胞变性,减少或缺乏以及副交感神经分布缺陷有关,神经节细胞退变的同时,常伴有淋巴细胞浸润的炎性表现,;,病因也可能与感染,免疫等因素有关,4,贲门失弛缓症在我国缺乏流行病学资料,该病在欧美等西方国家的发,治疗目的,:,降低食管下括约肌压力,使食管下段松弛,从而解除功能性梗阻,食物顺利进入胃内,治疗方式,:,药物治疗,内镜治疗及手术治疗,5,治疗目的:降低食管下括约肌压力,使食管下段松弛,从而解除功能,经口内镜下肌切开术,(peroral endoscopic myotomy,POEM),是一种通过隧道内镜技术进行肌切开的内镜微创新技术,2008,年首次应用于贲门失弛缓症临床治疗,我国起步于,2010,年,经过两年的迅速发展,目前已成为开展,POEM,手术治疗最多的国家,6,经口内镜下肌切开术(peroral endoscopic m,一,贲门失弛缓症的诊断,7,一 贲门失弛缓症的诊断7,吞咽困难,反流,胸骨后疼痛和体质量减轻,是贲门失弛缓症的四大主要症状,推荐采用,Eckardt,评分系统用于贲门失弛缓症患者的诊断和分级,吞咽困难,是本病最常见和最早出现的症状,占,80%95%,以上,;,病初时有时无,时轻时重,后期则转为持续性,食物反流和呕吐,发生率可高达,90%,呕吐多在进食后,2030 min,内发生,可将前一餐或隔夜食物呕出,在并发食管炎或食管溃疡时,反流物可含有血液,患者可因食物反流,误吸而引起反复发作的肺炎和气管炎甚至支气管扩张,肺脓肿或呼吸衰竭,40%90%,的患者有,疼痛,的症状,疼痛部位多在胸骨后及中上腹,体质量减轻,与吞咽困难影响食物的摄取有关,病程长久者体质量减轻,营养不良和维生素缺乏等表现明显,极少数呈恶病质表现,疾病后期,极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳,气急,紫绀和声音嘶哑等,临床症状,:,8,吞咽困难反流胸骨后疼痛和体质量减轻是贲门失弛缓症的四大主,9,9,影像学检查,上消化道钡餐,X,线造影检查见不同程度的食管扩张,食管蠕动减弱,食管末端狭窄呈“鸟嘴”状,狭窄部黏膜光滑,是贲门失弛缓症患者的典型表现,食管扩张分为,3,级,:,级,(,轻度,),食管直径小于,4 cm;,级,(,中度,),直径,46 cm;,级,(,重度,),直径大于,6 cm,甚至弯曲呈,S,形,(,乙状结肠型,),实时吞钡检查尚可定量评估食管排空能力,是一种简单而易于重复的疗效评价工具,CT,MRI,及,EUS,等其他影像学检查可作为上消化道钡餐的补充,用于排除炎性或肿瘤等器质性疾病导致的假性失弛缓症,10,影像学检查上消化道钡餐X线造影检查见不同程度的食管扩张,食管,食管动力学检测,食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准,通常表现为食管平滑肌蠕动消失,LES,松弛不全以及往往存在的,LES,压力显著增高,依据高分辨率食管测压,(high-resolution manometry,HRM),结果,贲门失弛缓症可分为,3,型,:,型为经典的失弛缓症,表现为食管蠕动显著减弱而食管内压不高,;,型表现为食管蠕动消失以及全食管压力明显升高,;,型表现为造成管腔梗阻的食管痉挛,(lumen-obliterating esophageal spasm),该分型可用于手术疗效的判断,型患者疗效最好,而,型患者对手术治疗反应最差,11,食管动力学检测食管测压仍是诊断贲门失弛缓症的金标准,通常表现,胃镜检查,胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤,内镜下贲门失弛缓症表现特点有,:,(1),食管内残留有中到大量的积食,多呈半流质状态覆盖管壁,且黏膜水肿增厚致使失去正常食管黏膜色泽,;,(2),食管体部扩张,并有不同程度扭曲变形,;,(3),管壁可呈节段性收缩环,似憩室膨出,;,(4),贲门狭窄程度不等,直至完全闭锁不能通过,应注意的是,早期贲门失弛缓症内镜下可无明显异常表现,有时镜身通过贲门阻力感并不甚明显,12,胃镜检查胃镜检查可排除器质性狭窄或肿瘤12,二,手术指征,13,二 手术指征13,适应证,:,确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行,POEM,手术,食管明显扩张,甚至呈,S,形或,U,形的患者,既往外科手术失败或症状复发者,术前曾接受过其他治疗者,(,如球囊扩张,肉毒素注射和支架治疗等,),可进行,POEM,手术,但手术难度可能较高,14,适应证:确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者均可进行POEM手,禁忌证,:,合并严重凝血功能障碍,严重心肺等器质性疾病等无法耐受手术者,以及食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者为,POEM,手术的禁忌证,食管下段或,EGJ,明显炎症或巨大溃疡者,作为,POEM,手术的相对禁忌证,15,禁忌证:合并严重凝血功能障碍严重心肺等器质性疾病等无法耐受,三,条件与准入,16,三 条件与准入16,开展,POEM,应具备的医疗设备条件,:,POEM,应该限于在有合法资质的医疗单位中开展,使用的最基本设备包括,:,带附送水钳道内镜,;CO2,灌注装置,;,透明帽,切开刀,注射针,热活检钳和金属夹等,;,内镜专用的高频电发生器,所有器械应符合相关消毒灭菌要求,一次性物品应按有关规定处理,常用易损的器械应有备用品,17,开展POEM应具备的医疗设备条件:POEM应该限于在有合法资,开展,POEM,应具备的人员资格,:,POEM,需由有合法资质的医生,助手及护士团队协同完成,团队中应有高级技术职务的医生,须由高年资主治医师以上,经过正规培训的人员主持工作,18,开展POEM应具备的人员资格:18,POEM,的主要操作者应该接受过规范化的专业技术培训,具有从事内镜切除手术,(,内镜黏膜下剥离术,endoscopic submucosal dissection,ESD,等,),的经验,完成不少于,30,例食管病变,ESD,治疗,有一定处理手术并发症如出血,穿孔的经验,建议初期在有经验医生指导下完成一定数量的病例后再独立操作,;,建议从病程短,未接受过其他治疗的简单病例开始,累积一定数量后,再逐步过渡到乙状结肠型以及术后复发等复杂病例的治疗,19,POEM的主要操作者应该接受过规范化的专业技术培训,具有从事,四,术前准备,20,四 术前准备20,病情评估,:,通过病程,症状评分,既往治疗情况及多种术前检查,完成患者的信息登记表,明确贲门失弛缓症的诊断及分级,评估手术的难度及预期效果,严重肺部感染病史者术前行肺功能检查,知情同意,:,术前签署知情同意书,并告知可能获得的益处和风险,患者准备,:,术前流质饮食,2 d,手术当天行内镜检查,确认食管内无内容物潴留,为手术提供良好的视野,并预防麻醉过程中的反流误吸,21,病情评估:通过病程症状评分既往治疗情况及多种术前检查,完,五,手术操作方法及要点,22,五 手术操作方法及要点22,1.,麻醉及体位,:,所有患者均行气管插管全身麻醉,仰卧位或左侧卧位,术前预防性静脉应用抗生素,抗生素的选择参照卫生部抗生素使用原则,可选用第一,二代头孢菌素,23,1.麻醉及体位:所有患者均行气管插管全身麻醉,仰卧位或左侧,2.,食管黏膜层切开,:,胃镜前端附加透明帽,确定,EGJ,距门齿距离,常规于,EGJ,上方,10 cm,处,行食管壁黏膜下注射,注射液为靛胭脂,肾上腺素和生理盐水的混合液,纵形切开黏膜层,1.52.0 cm,显露黏膜下层,24,2.食管黏膜层切开:胃镜前端附加透明帽,确定EGJ距门齿距,3.,分离黏膜下层,建立黏膜下“隧道”,:,沿食管黏膜下层自上而下分离,建立黏膜下“隧道”直至,EGJ,下方,23 cm,操作时尽量靠近肌层进行黏膜下层分离,分离中反复进行黏膜下注射,避免损伤黏膜层,分离中镜身退出黏膜下“隧道”,进入胃腔,倒镜观察胃黏膜颜色改变,可判断分离止点与,EGJ,的距离,对于乙状结肠型食管,可通过内镜前端附加的透明帽展平食管壁,但往往较为困难,在黏膜下层建立“隧道”过程中,对,EGJ,的判断可根据以下几点,:(1),根据进镜深度判断,;(2),根据进镜阻力判断,当镜身接近,EGJ,时可以感到阻力增加,而通过后到达胃黏膜下层时阻力则突然消失,;(3),根据贲门处黏膜下栅栏状粗大平行血管判断,;(4),根据黏膜下层内血管分布判断,食管黏膜下层血管较少,而胃黏膜下层血管明显增多呈蛛网状,25,3.分离黏膜下层建立黏膜下“隧道”:沿食管黏膜下层自上而下,4.,肌切开,:,完全,有效,足够长度的肌切开是保证,POEM,疗效的关键,胃镜直视下从“隧道”入口下方,2 cm,处开始,从上而下,由浅而深纵形切开环形肌束至,EGJ,下方,2 cm,以上,对于创面出血点随时电凝止血,肌切开完成后确认胃镜通过贲门无阻力,为保证手术疗效,肌切开长度常规为,810 cm,尤其是,EGJ,下方至少应超过,2 cm;,对于以胸痛和食管痉挛为主要表现的,型贲门失弛缓症患者,肌切开范围应包括所有异常收缩导致的狭窄环,具体切开长度可通过内镜或测压判断,对于,Heller,术后患者,肌切开部位常规选择原手术区对侧,以避免既往手术瘢痕粘连的影响,依据复旦大学附属中山医院内镜中心,500,余例,POEM,手术经验,连同纵行肌在内的全层肌切开可明显缩短手术时间,同时并未增加手术相关并发症,因此,为保证长期疗效,对于症状严重患者,推荐进行全层切开,尤其是,EGJ,上下,5 cm,范围的全层切开,26,4.肌切开:完全有效足够长度的肌切开是保证POEM疗效,5.,金属夹关闭黏膜层切口,:,将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液体吸尽,冲洗创面并电凝创面出血点和小血管,多枚金属夹对缝黏膜层切口,27,5.金属夹关闭黏膜层切口:将黏膜下“隧道”内和食管胃腔内气液,28,28,29,29,六,术中并发症的处理,30,六 术中并发症的处理30,1.,黏膜层损伤,:,对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔,特别是贲门部位,可在肌切开完成后于食管腔内采用金属夹夹闭,必要时胃镜监视下放置胃肠减压管,31,1.黏膜层损伤:对于手术过程中出现的黏膜层损伤甚至穿孔,特,2.,术中气肿,气胸和气腹,:,术中皮下,(,表现为面部,颈部,胸壁和阴囊等气肿,),和纵隔气肿,(,胃镜可发现会厌部肿胀,),常无需特殊处理,一般会自行消退,术中发生严重气胸,(,手术过程中气道压力超过,20 mm Hg,血氧饱和度低于,90%,行急诊床旁胸片证实,),者,予胸腔闭式引流后,常可继续手术,术中明显气腹者,通过,14 G,穿刺针于右下腹麦氏点穿刺放气后,常无需特殊处理,由于体内,CO2,较空气弥散和吸收快,建议内镜治疗中使用,CO2,灌注,一旦发生气肿,气胸或气腹,CO2,可很快吸收,症状得到及时控制,32,2.术中气肿气胸和气