【医学大全】多器官功能障碍和衰竭(48p)课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,代理报关委托书委托报关协议关于审理城镇房屋租赁合同纠纷案件司法解释有关劳务派遣制度设计及对劳务派遣行业的影响分析糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用严重脓毒症导致急性肺损伤病人自发利尿现象的观察分析,多器官功能障碍和衰竭,MODS（MSOF）,.,.,.,定义,*,多器官功能障碍综合征(,multiple organ dysfunction syndrome,MODS),或多系统器官功能衰竭(,multiple organ failure,MSOF),主要是指患者在严重创伤、感染或休克或复苏后，短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（衰竭）。,.,.,.,历史沿革,第一次世界大战 急性失血-休克,第二次世界大战 输血防治休克,朝鲜战争 复苏成功后-肾衰,越南战争 输入晶体+肾透析-休克肺,1973年 相继发生的系统衰竭,1975年 “多系统器官衰竭”(,MSOF),九十年代 多器官功能不全（,MODS),.,.,.,第一节 病因和发病经过,.,.,.,一、病因*,感染性病因,败血症和严重感染,非感染性病因,大手术、严重创伤与休克,有无感染均可,炎症介质大量释放,复苏 病情稳定,MSOF,.,.,.,诱发因素,输液过多,吸氧浓度过高,机体抵抗力明显低下,MPS,功能降低,.,.,.,二、发病经过,分型,（,1983年,Faist,根据433,例紧急手术后创伤病人分析,）,1.,单相速发型（原发型）,休克和创伤复苏后迅速发生（12-36,h）,2.,双相迟发型（继发型）,创伤、休克、出血后 1-2,d,内经处理缓解，3-5,d,后全身性感染，病情急剧恶化。,.,.,.,第一次打 击,组织损伤,全身性,炎症反应,第二次打击,晚期,MODS,早期,MODS,恢复,逐级放大,保 护,MODS,二次打击学说,.,.,.,第二节,各系统器官的功能代谢变化,.,.,.,一、肺的功能代谢变化,肺功能不全通常最先出现，最易受累。,急性肺损伤,(,acute lung injury,ALI,),：肺部出现肺水肿、肺出血、肺不张和肺泡内透明膜形成。,急性呼吸窘迫综合征(,acute respiratory distress syndrome,ARDS),.,.,.,肺易受损的原因：,肺是全身静脉血的滤器。,肺是一个重要的代谢器官，许多代谢产物在这里被吞噬、灭活和转换。,肺泡巨噬细胞和炎性细胞可释放大量血管活性物质和炎症介质，损伤肺脏。,.,.,.,肺功能不全对其它脏器的影响,组织缺氧，代谢性酸中毒和,ATP,缺乏。,很多血管活性物质不能被灭活，引起其它脏器功能的改变。,伴肺动脉高压和肺血管阻力增高，导致右心后负荷增加和右心衰竭。,.,.,.,二、肝的功能代谢变化,主要表现为黄疸和肝功能不全。由于肝代偿能力强，肝功能不全不易被发现,主要机制：,1）肝血流量减少使肝线粒体氧化磷酸化障碍；,2）内毒素血症和肠道细菌移位损伤肝细胞并激,活枯否细胞。,.,.,.,三、肾的功能代谢变化,主要表现为急性肾功能衰竭，出现急性肾小管坏死。,.,.,.,四、胃肠道的功能代谢变化,主要表现为急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡（急性胃粘膜病变）和肠缺血。,主要机制：,胃肠道缺血,粘膜变性、坏死、通透性增加,废用性萎缩,.,.,.,五、心功能障碍,发生机制：,心肌高代谢率、高耗氧率在冠脉供血不足时会出现供求矛盾,酸中毒、高血钾,脂多糖、,TNF,及,IL-1,的作用,病理变化：,心肌局灶性坏死，线粒体减少和心内膜下出血,临床表现：,心指数下降,.,.,.,六、免疫系统的变化,补体变化明显（,C4a,和,C3a,升高，,C5a,降低），免疫功能全面抑制，对感染易感性增加。,机制：,肝功能障碍，球蛋白合成减少。,蛋白质分解代谢增强，淋巴细胞发育障碍。,.,.,.,七、其它,凝血功能障碍,中枢神经系统功能障碍,新陈代谢的改变：,主要改变为高分解代谢和高动力循环。,即全身氧耗量和能量消耗增加，糖、脂肪、氨基酸利用增加，肌肉蛋白分解增加，尿素氮增加，出现负氮平衡，,CO,2,产生增加。心输出量增加，外周阻力降低。,.,.,.,第三节 发病机制,.,.,.,1.全身性炎症反应综合征（,SIRS）,2.代偿性抗炎反应综合征（,CARS）,3.混合性拮抗反应综合征（,MARS）,一、失控的全身炎症反应,.,.,.,二、肠屏蔽功能损伤及肠道细菌移位*,细菌移位(,bacterial translocation),肠粘膜机械屏障结构或功能受损,肠内细菌侵入肠外组织,内源性内毒素血症,.,.,.,正常的肠道屏障,特异性免疫屏障,分泌型免疫球蛋白,A(SIgA),肠道粘膜免疫,非特异性免疫屏障,粘液屏障,生物屏障,粘膜屏障,.,.,.,三、器官微循环灌注障碍,器官血液灌注减少能量代谢障碍,缺血再灌注氧自由基损伤,高代谢状态组织缺氧,器官功能障碍,.,.,.,四、其他,DIC,细胞凋亡,基因多态性,.,.,.,第四节,防治的病理生理基础,1.一般支持疗法,支链氨基酸的使用，保护器官功能,2.及早防治病因，控制感染病灶,3.防治休克及缺血再灌注损伤,4.阻断炎症介质的有害作用,.,.,.,全身性炎症反应综合症,（,SIRS）,.,.,.,一、概述,SIRS,：,因感染或非感染病因作用于机体，刺激宿主免疫系统，,释放体液和细胞介质,，从而引起的一种全身性炎症反应临床,综合征,。,1991年美国胸科医师协会和危重病医学会,(,America college chest physicians/Society of Critical Care Medicine,ACCP/SCCM),提出。,.,.,.,SIRS,诊断标准：,符合以下两项或两项以上,T38,HR90,次/,min,呼吸20次/,min,或,PaCO,2,1210,9,/L,或410,9,/,L,.,.,.,二、产生,SIRS,的病因,感染性因素,菌血症(,bacteremia),真菌血症(,fungemia),寄生虫血症(,parasitemia),病毒血症(,viremia),非感染性因素,创伤,烧伤,急性胰腺炎,.,.,.,三、,SIRS,的发病机制,SIRS,的本质是机体对原发打击因素作出的过度炎症反应。,炎症细胞过度激活、炎症介质失控性过量释放和内源性拮抗剂不足，对机体造成失控性渐进性损伤,。,.,.,.,三、,SIRS,的发病机制,炎症细胞活化与播散,单核巨噬细胞,中性粒细胞,内皮细胞,血小板,促炎介质的泛滥,抗炎介质泛滥引起代偿性抗炎反应综合症,.,.,.,炎症介质,内源性炎症介质,细胞因子（,IL-1、TNF）,传统炎症介质（补体、激肽、组织胺、内啡肽、花生酸代谢产物）,外源性炎症介质,病原体毒素,.,.,.,1996年,Bone,针对感染或创伤时导致机体免疫功能降低的内源性抗炎反应，提出代偿性抗炎反应综合征的概念,(,compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS),。,2.代偿性抗炎反应综合征,（,CARS）,.,.,.,CARS,的发生机制,抗炎性介质合成,PGE2、IL-4、IL-10、IL-11、,可溶性,TNF,受体、转化生长因子等,抗炎性内分泌激素释放,糖皮质激素、内源性儿茶酚胺物质,炎症细胞凋亡,粒细胞凋亡加速,.,.,.,CARS,的意义,CARS,的意义在于限制炎症，保护宿主免受炎症损害。,SIRS,超过,CARS,时，导致自身性破坏。,CARS,过强，可导致免疫功能低下。,.,.,.,CARS,的诊断标准,外周血单核细胞,HLA-DR,表达量降至正常30%以下。,伴有炎症因子释放减少。,1997年,Bone,提出。,.,.,.,3.,混合性拮抗反应综合征,（,MARS）,CARS,与,SIRS,并存,.,.,.,提出,SIRS,的临床意义*,SIRS,的提出是对感染、创伤和,MODS,认识的重大突破,MODS,的临床和基础研究的重点从感染创伤本身转移到机体炎症反应。,MODS,的治疗手段从控制感染、创伤，延伸到调节机体炎症反应上。,.,.,.,存在的问题,诊断标准太过敏感，缺乏生化指标，特异性差。,难以区分原发病的病理生理状态，无助于临床医生明了其潜在问题。,缺乏明确的临床价值。,.,.,.,The end,.,.,.,相关概念：,感染：,机体的正常无菌组织遭受细菌侵入，但不伴有全身炎症反应,菌血症：,血中有活菌存在，以血培养阳性为依据,全身性感染：,由于感染引起的,SIRS,，,同时有血细菌培养阳性。,.,.,.,相关概念,败血症(,septicemia),泛指细菌在血液中繁殖，产生毒素，并引起明显临床中毒症状。,现以摒弃不用。,.,.,.,相关概念,脓毒症(,Sepsis),由感染引起的全身炎症反应，血培养阳性或存在感染病灶。,脓毒症和,SIRS,在性质和临床表现上基本是一致的，只是致病因素不尽相同。,当证实,SIRS,是由感染引起，或感染时出现,SIRS,表现，即,SIRS,与感染重叠，就是脓毒症。,.,.,.,SIRS、感染与脓毒症相关模式图,infection,sepsis,SIRS,.,.,.,MODS,SIRS,MSOF,SIRS,、,MODS,、,MSOF,的关系,.,.,.,MODS病程,局限性炎症反应,有限的早期全身炎症反应,重度全身炎症反应或炎症反应失控,过度免疫抑制,免疫失衡,.,.,.,SARS病程,病毒血症期,过度免疫应答期,免疫麻痹期,转归期,2003年5月28日，5323例,SARS,患者，325例死亡，大多死于,MODS(MOF),.,.,.,相关报道,Eiseman,统计，,MSOF,中70%由脓毒症引起，死亡率为70%。,Carrico,报道，腹腔内感染手术后3050%发生,MSOF。,Fry,统计腹腔内感染伴,MSOF,者，死亡率在80%以上。,.,.,.,