ITP诊治进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,河北医科大学其次医院 邢丽娜,ITP诊治进展,1,3,2,名目Contents,ITP疾病概况,指南解读,ITP治疗药物争论进展,1910年 Wright 第一次观看到血小板产生于巨核细胞,James Homer Wright,瑞氏染色制造者,骨髓巨核细胞,骨髓产板巨核细胞,巨核细胞成熟过程,2N,4N,8N,1,32N,64N,红系瀑式生成单位,(E-BFU),粒红单巨系集落形成单位,(GEMM-CFC),多能造血干细胞,巨系,-,CFC,核内有丝分裂形成多倍体,不成熟的巨核细胞,成熟的巨核细胞,血小板,1,6N,原发免疫性血小板削减症Primary Immune Thrombocytopenia,ITP,既往称：特发性血小板削减性紫癜,约占出血性疾病总数的1/3,不同性别、年龄人群平均年发病率(n=1145),临床表现,出血病症一般与血小板计数负相关,局部重度血小板削减患者无出血病症或仅轻度出血,老年患者出血发生率明显高于年轻患者,ITP患者外周血涂片-无血小板,ITP骨髓涂片-巨核细胞增生,成熟受阻,发病机制,对自身抗原免疫耐受缺失,血小板生成削减,血小板破坏增多,Autoantibody mediated destruction,Platelet Destruction,Platelet Production,T-Cell mediated destruction,Cines DB,Blanchette VS.N Engl J Med.2023;346:995-1008.,ITP,发病机理示意图,骨髓,脾脏,A,B,-PLT,Platelet Rate,A,B,C,6,5,4,3,2,1,正常,ITP,发生,慢性,ITP,旧模式,慢性,ITP+TPO,正常,PLT,破坏,C,慢性,ITP,新模式,循环池,血小板,血小板生成缺乏是慢性ITP的重要发病机制,发病机制新观点,抗原刺激APC自身T细胞激活TH1优势B细胞扩增抗血小板抗体脾巨噬细胞破坏,抗体和激活的淋巴细胞攻击巨核细胞巨核细胞凋亡特殊产板削减,CTL细胞杀血小板,1,3,2,名目Contents,ITP疾病概况,指南解读,ITP治疗药物争论进展,诊断要点,血小板计数削减，形态无特殊,脾脏不大,骨髓检查：巨核细胞增多/正常，成熟障碍,排解继发性血小板削减,药物相关性血小板削减,病毒HIV、HCV相关性血小板削减,继发于SLE、MPD的血小板削减,务必留意血栓栓塞：诊断时！PIT上升后！,诊断要点,特殊试验室检查：,血小板抗体检测MAIPA法和流式微球法,检测抗原特异性自身抗体的特异性较高,鉴别免疫性与非免疫性血小板削减,血小板生成素TPO不作为常规检测,有助于鉴别ITP与不典型AA或低增生性MDS,疾病分期,新诊断ITP：确诊后3个月以内,持续性ITP：确诊后312个月血小板持续削减,慢性ITP：血小板削减持续超过12个月,重症ITP：血小板10109/L，出血病症,难治性ITP：脾切除无效或复发,需治疗以降低出血危急,除外其他缘由,0,月,3,月,12,月,新诊断,ITP,持续性,ITP,慢性,ITP,2023年指南,1996,年指南,0,月,6,月,12,月,慢性,ITP,急性,ITP,治疗原则,随访观看：血小板30109/L，无出血表现，不从事增加出血危急的工作或活动,增加出血风险的危急因素：,年龄和患病时间,血小板功能缺陷,凝血因子缺陷,未被把握的高血压,外科手术或外伤,感染,必需服用抗凝药物,紧急治疗,重症ITP血小板计数10109/L，活动性出血或需要急诊手术,方案：,血小板输注,IVIg1.0 g/(kgd)23天和/或甲基强的松龙(1.0 g/d3天),其他方案,重组人活化因子rhFa,新诊断,ITP,的一线治疗,短程肾上腺糖皮质激素：,泼尼松剂量从1.0mg/(kgd)，稳定后剂量快速削减至最小维持量15mg/d，不能维持考虑二线治疗,HD-DXM，40mg/d4d，无效者半月后可重复,静脉输注丙种球蛋白IVIg治疗,成人,ITP,的二线治疗,脾切除*：,正规糖皮质激素治疗无效，病程迁延6个月以上新指南：12个月！4岁禁忌,强的松有效，维持量30mg/d,糖皮质激素禁忌,药物治疗,利妥昔单抗#，TPO和TPO受体感动剂，硫唑嘌呤，环孢素A，达那唑，长春碱类,*Godeau B,et al.Blood.2023;112:999-1004.,#Gudbrandsdottir S,et al.Blood.2023,121:1976-81.,Saleh MN,et al.Blood.2023,121:537-45.,不同措施治疗,ITP,的起效时间,治疗措施,起效时间*（天）,达峰时间（天）,硫唑嘌呤,30-90,30-180,达那唑,14-90,28-180,地塞米松,2-14,4-28,艾曲波帕,7-28,14-90,大剂量静丙,1-3,2-7,泼尼松,4-14,7-28,利妥昔单抗,7-56,14-180,罗米司汀,5-14,14-60,脾切除,1-56,7-56,长春新碱,7-14,7-42,长春花碱酰胺,7-14,7-42,Bussel JB,Provan D,Kovaleva L,et al.Lancet.2023;373(9664):641-648.,Kuter DJ,Bussel JB,Lyons RM,Senecal FM,et al.Lancet.2023;371(9610):395-403.,Wang SJ,Yang RC,Zou P,et al.Int J Hematol.2023;96(2):222-2228.,Arnold DM,Dentali F,Crowther MA,Meyer RM,Cook RJ,Sigouin C,et alAnn Intern Med.2023;146:25-33,联合治疗,地塞米松联合利妥昔单抗,血小板生成素联合利妥昔单抗,地塞米松联合血小板生成素,中华血液学杂志2023,30(9):647-648,疗效推断,完全反响CR：治疗后血小板100109/L且无出血,有效R：治疗后血小板30109/L且比根底血小板增加2倍，且无出血,无效NR：治疗后血小板30109/L或比根底血小板增加不到2倍，或有出血,在定义CR或R时，应至少检测2次，其间至少间隔7天,1,3,2,名目Contents,ITP疾病概况,指南解读,ITP治疗药物争论进展,TPO 肽类似物,特比澳rhuTPO,Fab 59,Peg-TPOmp,罗米司亭(AMP2,AMG 531,Nplate),伊屈泼帕(SB497115,Promacta,Revolade),E5501(AKR-501),LGA-4665,NIP-004,NIP-022,butyzamide,TPO,非肽类似物,TPO,治疗,ITP,的作用机制,-,TPO,受体,抗血小板抗体攻击巨核细胞,-,抗血小板抗体,-,抗血小板淋巴细胞,淋巴细胞攻击巨核细胞,巨核细胞凋亡,-,TPO,TPO挽救,巨核细胞胞浆,STAT,P,P,RAS/RAF,MAPKK,p42/44,SOS,GRB2,P,P,JAK,SHC,细胞膜,TPO,受体,未活化受体,活化受体,TPO,信号传导,血小板生成增加,TPO/AMG531:,作用机制,AKT,STAT,P,P,RAS/RAF,MAPKK,p42/44,SOS,GRB2,P,P,JAK,SHC,Eltrombopag/AKR501:,作用机制,TPO,Receptor,血小板生成增加,Eltrombopag,并非经,AKT?,未活化受体,活化受体,巨核细胞胞浆,信号传导,TPO,受体,细胞膜,TPO及类似物的作用机理,TPO/rhTPO,TPO受体,罗米司亭,艾曲波帕,非活性型受体,受点活性型受体,细胞膜,细胞质,信号传导,血小板水平提升,其他新药,SYK抑制剂：R788，削减巨噬细胞破坏血小板口服,抗CD40L单克隆抗体：用于慢性难治性ITP(CD40L是T细胞依靠性B细胞扩增的关键因子),谢谢！,