慢性心力衰竭的治疗进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性,心力衰竭诊断,治疗进展,心力衰竭,（,CHF,）,各种心血管病的终末阶段，,70,为冠心病心衰,随着人口老龄化，发病率仍在增加，死亡率并未降低。,其发病机制和治疗已取得重要进展。,有临床症状患者的,5,年存活率与恶性肿瘤相仿。,正在成为,21,世纪最重要的心血管病症。,CHF,的病理生理传统观,心肌收缩力,钠水潴留,血流动力学异常,SV,、,CO ,LVEDP ,PVR ,CHF,的传统治疗,强心：增加心肌收缩力,西地兰、地高辛,利尿：排除钠水,扩血管：,改善血流动力学,SV,CO,LVEDP ,PVR,CHF,传统治疗的疗效和问题,疗效,改善临床症状,增强心脏功能,(,LVEF,、活动耐量,),问题,不能延长生存时间,不能降低,CHF,的死亡率,(V-HeFT II),CHF,的,基本机制是心肌重构,心衰是一种进展性病变，一旦开始，即使没有新的心肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。,心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。,在初始的心肌损伤以后，交感神经系统和肾素,-,血管紧张素,-,醛固酮系统（,PAAS),兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过多激活，阻断心肌重构。,SNS,激活,去甲肾上腺素,RAAS,激活,血管紧张素,II,心肌肥厚,凋亡,缺血,心律失常,纤维化,心肌重构,心衰产生和进展,NYHA,心功能分级,级，日常活动无心衰症状；,级，日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力）,级，低于日常活动出现心衰症状；,级，在休息时出现心衰症状。,心衰各阶段的防治措施,一、阶段,A,为前心衰阶段，包括心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。,二、阶段,B,属前临床心衰阶段。患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心肌梗塞是等。,三、阶段,C,为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病，,以往,或目前有心衰的症状和（或）体征,.,四、阶段,D,为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预（例如：因心衰需反复住院且不能安全出院、需长期在家静脉用药、等待心脏移植）。这一阶段患者预后极差，平均生存时间仅,3-4,个月。,本建议重点,慢性心力衰竭治疗,（不包括急性心力衰竭）,去除或缓解基本病因,原发性瓣膜病 手术修补或置换,瓣膜,缺血性心肌病伴心,绞痛、左室功能低下、冠状动脉血管,有存活心肌 重建术,甲状腺功能亢进 对因治疗,心力衰竭一般治疗,（一）,心力衰竭一般治疗（二）,去除诱发因素,控制感染,治疗心律失常 房颤并快速心室律,纠正贫血、电解质紊乱,是否并发肺梗死,心力衰竭一般治疗,（三）,改善生活方式,饮食宜低脂、低盐,每日称体重以早期发现液体潴留,动态运动（如步行）,避免作用力的等长运动,心力衰竭一般治疗,（四）,不推荐应用营养制剂或激素治疗,注意避免应用的药物,非甾体类抗炎药（消炎痛）,类抗心律失常药,大多数钙拮抗剂,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治疗的药物,利尿剂,ACE,-,受体阻滞剂,洋地黄制剂,利尿剂的应用要点,利尿剂是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中心不可少的组成部分。,所有心衰患者有液体潴留的证据或原先有过的液体潴留者，均应给予利尿剂（,1,类，,A,级）。阶段,B,患者因从无液体潴留，不需应用利尿剂。,利尿剂必须最早应用。因利尿剂缓解症状最讯速，数小时或数天内即可发挥作用，而,ACE1,和,受体阻 剂则需数周和数月。,襻利尿剂应作为首选。噻嗪类仅适用于轻度液体潴留，伴高血压和肾功能正常的心衰患者（,类，,B,级）,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪,25mg/d,呋塞米,20mg|,的，托塞米,10mg/d),逐渐加量。氢氯噻嗪,100mg/d,已达最大效应，呋塞米计量不受限制。一旦病情限制,(,肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定）即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠检验利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。,长期服用利尿剂特别在服用剂量大和联合用药时，应严密观察不良反应,(,如电解质絮乱，症状性低血压以及肾功能不全）的出现。,再利用利尿剂过程中，如出现低血压和氮质血症而患者已无液体潴留，则可能是利尿剂过量，血容量减少所致，应减少利尿剂剂量。如患者有持续液体潴留，咋地血牙好液体潴留很有可能是新衰恶化，终末器官灌注不足的表现，应继续利尿并短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺。,出现利尿剂抵抗时（常伴有心衰恶化）的处理对策；呋塞米静脉注射,40mg,继以持续静脉滴注（,10-40mg/h),；可,2,种或,2,种以上利尿剂联合使用；或短期应用小剂量的增加肾血流的药物（如多巴胺,100-250ug/min).,ACE,抑制剂的应用要点,第一、全部慢性心力衰竭必须应用,ACEI,，包括阶段,B,无症状性心力衰竭和,LVEF,40-45%,者，除非有禁忌症或不能耐受，,ACEI,需终身应用。阶段,A,人群也可应用。,第二、,ACEI,一般与利尿剂合用，如无液体储留即可单独应用。,第三、,ACEI,与受体阻滞剂合用有协同作用。,ACEI,与阿司匹林合用并相互不良作用。对冠心病患者的利大于弊。,ACEI,的应用方法；（,1,）采用临床试验，所规定的目标剂量，如不能耐受，可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。,(2),从极小剂量开始，如能耐受则每隔,1-2,周内应监测血压，血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高,225.2mol/L),高血钾症（,5.5mmol/L),低血压,起始剂量和递增方法,从小剂量起始，逐渐递增，直至目标剂量,剂量调整快慢取决于个人,目标剂量和最大耐受剂量,ATLAS,中,lisinopril,大剂量组（,32.5,35mg/d),减少死亡和住院的复合危险性作用优于小剂量组,(2.5,5.0mg/d),应用方法,维持应用,剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，,终生使用,不同类型的效果和选择均无差别,临床实践中，各种,ACE,均可应用,ARB,在心力衰竭中的应用要点,有效，但未证实相当于或是优于,ACEI,未应用过,ACEI,和能耐受,ACEI,的不宜用,ARB,取代,可用于不能耐受,ACE,者,可引起低血压、高血钾、肾功能损害恶化,对,-,受体阻滞剂有禁忌证时,可用,ARB+ACE,-,受体阻滞剂,b,1,受体,b,2,受体,心肌,细胞肥厚和死亡,，,心室,重构、,扩张和,心肌,缺血、心律失常,a,1,受体,心脏,交感激活,肾脏、,血管交感激活,血管,收缩,水,钠潴留,CNS,交感神经,系统激活,肾上腺,素能系统激活,Packer,AHA 2000,小结,20,个以上随机对照试验,10000,例心力衰竭患者,均为收缩功能障碍（,LVEF45%),试验都是在应用,ACE,和利尿剂的基础上,荟萃分析：,单用,ACE,死亡危险性下降,24%,-,受体阻滞剂,死亡危险性下降,36%,+ACE,-,受体阻滞剂在心力衰竭中应用要点,所有慢性收缩性心力衰竭，,NYHA,、,级，,LVEF40%,病情稳定均需,受,体阻滞剂，且需终身服用，除非禁忌或不能耐受。,NYHA,级者，病情稳定（,4,天内未静点，已无水钠储留并体重恒定），严密监护,应在,ACE,和利尿剂基础上使用,-,受体阻滞剂的禁忌证,支气管痉挛性疾病；,心动过缓（心率,60,次,/min,）；,二度及以上房室传导阻滞；,有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,-,受体阻滞剂的起始和维持,起始治疗前病情已稳定,从极小剂量开始，逐渐增加,初始剂量 靶剂量,美托洛尔,12.5mg/d 125mg/d,比索洛尔,1.25mg/d 10mg/d,卡维地洛,3.125mg Bid 25mg Bid,达最大耐受量或目标剂量后长期维持,-,受体阻滞剂应用时的监测,低血压,液体潴留和心力衰竭恶化,心动过缓和房室阻滞,洋地黄制剂,洋地黄在心衰中的应用要点,应与利尿剂、,ACEI,和,-,受体阻滞剂联用,不主张早期应用（,NYHA I,级）,常用剂量,0.25mg/d,70,岁以上，肾功能减退者宜用,0.125mg,1,日,1,次或隔日,1,次。,与传统观念相反，地高辛是安全的，耐受良好。不良反应主要见于大剂量，但治疗心衰并不需要大剂量。,其它药物,醛固酮拮抗剂,RALES,试验,常规治疗基础上加用螺内酯,1663,例重度心衰患者,总死亡率降低,27%,，住院率降低,36%,耐受性良好,醛固酮拮抗剂临床试验,长期以来，并不重视螺内酯在心衰治疗中的地位，原因,没有意识到醛固酮逃逸现象的存在，认为,ACE,抑制剂或,ARB,阻止,RAAS,，足以阻止醛固酮的生成,由于螺内酯与,ACE,抑制剂合用可能产生高钾血症,螺内酯的利尿效果相对较弱,为此，进行了两项大规模临床试验对螺内酯治疗心衰的效果、剂量及安全性进行了评价。,临床应用建议,根据中华医学会心血管分会和中华心血管病杂志编辑委员会制订的慢性心力衰竭治疗建议。,对近期或目前为,NYHA,心功能,IV,级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量螺内酯,20mg/d,至于醛固酮拮抗剂在轻、中度心力衰竭的有效性和安全性则尚待确定。,肝肾功能衰竭或高钾血症禁忌,。,螺内酯治疗心衰的给药指征和剂量,尽管,ACEI/,利尿剂治疗，患者仍处于重度心衰,（,NYHA III,IV,级）,血钾,5.0mmol/L,，肌酐,5-5.5mmol/L,减少螺内酯剂量,50,如血钾,5.5mmol/L,，停服螺内酯,副作用,高钾血症,*,与钾剂、,ACE,抑制剂合用时要注意发生高钾血症的性,*用药过程中应监测血钾和心电图改变，以便及时发现及早处理。,男性乳腺增生症,*,RALES,试验中，发生男性乳腺增生为,8,9,。,*新的选择性醛固酮受体拮抗剂,eplerenone,对雄激素和孕酮受体亲和力低于螺内酯,可能发生男性乳腺发育的危险降低，但需进一步评价,钙拮抗剂在心衰治疗中的作用要点,不宜用于心力衰竭,只有氨氯地平（,PRAISE,）、非洛地平（,V-HeFT,）有临床试验显示长期用药的安全性，但不提高生存率,c,AMP,正性肌力药的静脉应用,不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类药,适应证：,心脏移植前的终末期心衰,心脏手术后的急性心力衰竭,难治性心力衰竭,短期应用,3,5,天,多巴酚丁胺：,2,5g,kg,-1,min,-1,;,米力农：,50g/kg,继以,0.375,0.75g,kg,-1,min,-1,心力衰竭伴心律失常的治疗要点,无症状性、非持续性室性和室上性心律失常不主张抗心律失常,持续性室性心动过速、心室颤动、血液动力学不稳定者，应予治疗,类抗心律失常药不宜用,胺碘酮不增加死亡率,去除引起心律失常的原因,心力衰竭患者治疗流程图,确定慢性收缩性心力衰竭的诊断（左室心腔增大，,LEVF40%,）,去除或缓解基本病因和诱因,判断液体潴留情况,有,无,利尿剂,ACE,-,阻滞剂,地高辛,醛固酮拮抗剂,（,）,（,）,（,）,（,）,（,?,）,