光明中医医院病历书写培训

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,病历书写根本标准培训,浦东新区光明中医医院,医务科,一、病历的概念,病历是临床诊疗工作过程的全面记录.是医务人员对收集到的病人的资料(包括病史、查体、试验室检查、仪器检查、诊断及鉴别诊断、治疗、病程记录和护理记录等加以归纳、整理及综合分析，按规定的格式和要求书写的病人医疗档案。,二、病历的作用,1.是患者诊断与治疗的重要文件及参考资料;,2.对医疗的作用：,是医院治理、医疗质量和业务水平的反响；,是衡量医师临床综合力量的一个依据；,.是临床教学的最生动的“教材”；,.是临床科学争论的主要素材；,.是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据；,.是医疗保险赔偿的主要依据。,三、病历书写的根本要求,一内容要真实,书写要准时,内容的真实来源于:,认真而认真的问诊;,全面而细致的体格检查;,客观而真实的记录;,正确而科学的推断分析。,病历书写时间：,要按各种文件完成的时间要求记录：,门诊病历即时完成；,危重患者应在抢救完毕后6h内完成；,住院病历、入院记录24h内完成。,修改病历应在72内完成。,记录方法：2023-10-05，17；2024h制和国际记录方式,二格式要标准,工程要完整,1.主诉、现病史初步诊断，书写格式均有要求；,2.各种表格栏内及每张记录用纸必需按项认真填写;无内容者划“”。,3.一律承受中华人民共和国法定的计量单位。,4.检查单按日期分类贴好。,三描述要准确、精练,用词要恰当,1.语言要精练通顺，表达准确，层次清晰;,2.使用通用的医学词汇和术语，避开用方言、土语;,3.语句精炼、准确、通顺。,4.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号。,即：文笔精炼，术语准确,四字迹要工整，签名要清晰,1.字迹洁净清晰，不超格，蓝黑墨水或碳素墨水书写，过敏药物名称用红笔记录，要求标点正确。,2.简化字国家规定,外文缩写世界惯例,错别字 杜绝,3.一位数字用汉字，双位数字用阿拉伯数字填写。,4.各项记录书写完毕时应在右下角签名。,各级医师均应清晰签署全名，以示负责。,某些医疗活动中需要的“知情同意书”应有病人或法定代理人签名。,5.疾病诊断及操作的名称书写及编码应符合国际疾病分类要求。,五批阅要严格，修改要标准,1.实习医师、毕业后第一年住院医师试用期、进修医师书写的病历需经有执业资格的上级医师批阅、修改并签名。修改病历应在72内完成。,签名方式:高全/李红,2.错字处理正确。,禁忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、剪贴,重写：每页修改35处或一处修改正多时。,六增加法律意识，敬重患者权利,病例中应表达患者的知情权和选择权。,四、病历种类,包括:,住院期间病历,门诊病历,一、住院期间病历,包括：住院病历(完整病历)见、实习医师、低年资住院医师书写。,表格式住院病历,入院记录：具执业资格的住院医师、进修医师书写。,再入院记录,病程记录,会诊记录会诊申请,转科记录,手术记录手术同意书,出院记录,死亡记录,特殊状况:入院缺乏24h的出、入院纪录或死亡纪录,一 住院病历,系统、完整病历,入院后24h完成,工程内容,一般工程 体格检查：要求分项记录,主诉 专科状况,现病史 试验室及器械检查,既往史 病历摘要,系统回忆 初步诊断,个人史 入院诊断 主治医师书写,婚姻史 修正诊断,月经史、生育史 医师签名,家族史,见住院病历格式及内容,强调,一般工程：,逐项填写，不能漏项。,过敏物品用红笔填写。,主 诉：,简明扼要，一般20字左右；,不宜用诊断或检验结果代替病症；,如：慢性咳嗽咳痰30年，伴胸闷气短二年，再发五天。,特殊状况下的主诉,1.患者如无病症，可用：,安康体检觉察右上肺肿块3天。,安康体检觉察血压高1年。,2.病情不连续性：20年前觉察心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 觉察心脏杂音20年，气促、浮肿2周,3.癌症入院化疗目的明确,现病史：,病历书写中最重要、最关键内容；,现病史时间必需与主诉时间相吻合。,内容：要从7个方面进展具体记录；,现病史留意点：,围绕重点：胸痛(部位、性质、持续或间,歇、放射、与呼吸的关系等),时间先后：发生、进展,诊治经过：描述清晰,阴性病症：鉴别诊断,客观照实：忌主观揣测、评论,凡与现病有直接关系的 病史，虽年月长远亦应包括在内。,现病史举例：,患者易，女，56岁，已婚。,主诉：发作性喘憋45年，伴咳嗽咳痰10年，再发七天。,45年前患者于受凉后消失喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解用药及量不详。此后常于受凉、运动、心情感动或闻及特殊气味病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱或舒喘灵二片后约一小时左右缓解。近10年病情渐渐加剧，并伴连续性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院屡次，按“支气管哮喘并感染”治疗，赐予抗生素具体用药不详、氯喘、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。七天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.539，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。,既往史：,疾病已痊愈从简记载,疾病未痊愈从实记明,较重要的未愈疾病归现病史,内 容：,1既往安康状况:体健、多病、虚弱,2曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等。,3预防接种史,4外伤手术史,5.过敏史药物、食物或其他接触物,6.性病史及冶游史,系统回忆：,见、实习医师及低年住院医必需认真做到，加强训练。,个人史：诞生地 过去职业,居住地 现在职业,旅游地 生活饮食,烟酒嗜好 毒物接触,家族史：安康状况父母、兄弟、姐妹、子女,类似疾病,遗传疾病,婚姻史,婚否、结婚年龄、爱人配偶安康状况、性生,活状况、夫妻关系,月经生育史,体格检查：,系统全面、重点突出阳性及重要的阴性,体征、循序而又标准记录。,专科检查,外科或专业性强的系统疾病要求写。,体格检查中的相应体征可写在此栏，但体格检,查项中要注明“见专科状况”。,试验室及仪器检查：,(入院前重要检验及入院后24h内主要检验),三大常规等；,重要的阳性及阴性检查结果；,特殊检查；,注明检查结果及其时间。,外院检查结果：需注明医院名称和检查日期,病历摘要100 300 字,要求：简明扼要、高度概括,包括：,患者的一般资料：姓名、性别、年龄、职业,主诉、主要的现病史、既往史、个人史、家族,史；,体格检查：主要的阳性和阴性体征,试验室及特殊检查主要阳性及具有鉴别意,义的阴性结果,初步诊断：原发病先，继发病后,主病在先，次病在后,本科在先、他科在后,初步诊断：1.留意位置,2.,医师签名职称,入院诊断：主治医师首次查房所确定的诊断,最终出院诊断：主治医师审查签名,(三)入 院 记 录,由住院医师书写,入院后24h完成,工程内容,一般资料、主诉、现病史 同入院病历。,既 往 史 简洁扼要,略去”系统回忆”。,个人史、月经史、婚姻生育史,家 族 史,体格检查 简明记录,写成一段。,专科检查 另写一段。,试验室及其他检查,免去病历摘要,诊断以及签名,(四),病 程 记 录,病程记录是经治医师对住院患,者在整个住院期间病情进展变化和,诊疗过程的全面记录。,记录要求：,内容要真实,记录要准时,要有分析推断、有打算、有总结，前后连贯,内容包括:1.一般病程记录,2.特殊病程记录:,首次病程记录,上级医师查房记录,疑难病例争论记录,会诊记录,交接班记录,转出入记录,术前小结,手术记录,出转院记录,死亡记录,一般病程记录,患者入院后,主管医师对其日常的,病情变化、诊疗过程的一般性记录，要,求上下内容必需是连续的。,一般病程记录规定：,时 间,入院或术后患者 连续记录3天,危重患者随时记录,一般患者每3天记录1次,慢性、病情稳定每周不少1次,人 员,住院医师书写；,实习医师书写，住院医师红笔修改、签名。,一般病程记录内容:,患者的病情变化状况;,治疗状况，用药理由及效果；,医嘱更改及理由;,重要的帮助检查结果及分析推断;,各种诊疗操作的记录；,向患者及其近亲属告知的重要事项等；,家属及有关人员的反映、希望和意见；,对特殊病程记录的概括记录；,记录时间及签名。,一般病程记录格式：,首先标明记录日期，占一行；,另起一行记录具体内容；,记录完毕后签名不另起一行。,特殊病程记录,需要单独书写，不与其他内容相混,一首次病程记录,1.入院8h内完成(注明书写时间),2.摘要记述一般资料,姓名、性别、年龄、职业、婚姻、入院时间、主诉、现病史、查体等。,3.提出初步诊断,诊断依据：重点突出、简明扼要,诊治打算,4.鉴别诊断及争论：疑难疾病,.书写者：经治医师或值班医师,实习医师不得书写,二上级医师查房记录,重要性：属病程记录的重要内容；,反响医院的医疗水平：,三级查房记录主任、主治、住院医师：卫生部规定。,内容：上级医师对患者诊断、鉴别诊断意见；,当前治疗措施疗效的分析；,下一步诊疗意见。,记录时间要求：,主治医师首次查房记录应于患,者入院48小时内完成。,科主任或副主任医师以上职务,一般35天内完成；,危重或疑难病例准时查房并记,录。,记录格式：,1.应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。,2.内容另起一行记录。内容要全面、真实、详尽。,3.记录必需由查房医师批阅并签名。,三疑难病历争论记录,疑难病例争论记录是指由科主任或具有副主,任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召,集有关医务人员对确诊困难或疗效不准确病例争论,的记录。,内容包括争论日期、主持人及参与人员姓名、,专业技术职务、争论意见等。,四交接班记录,交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之,际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗,状况进展简要总结的记录。,交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班,记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。,交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接,班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院状况、,入院诊断、诊疗经过、目前状况、目前诊断、交班,留意事项或接班诊疗打算、医师签名等。,五转科记录,转科记录是指患者住院期间需要转科时，经,转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转,入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入,记录。,转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书,写完成(紧急状况除外)；,转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时,内完成。,六会诊记录,1.小型会诊一人：由申请会诊医生书写会诊申请，会诊医师书写会诊记录，,2.集体会诊：由经治医生书写，在横行适中位置标明“会诊记录”，标明日期、时间；参与人员，会诊医师对病史及体征的补充和诊治意见按发言挨次记录,二、门诊急诊病历,急诊留观病历、急诊住院病历,复诊门诊病历,急诊留观病历、急诊住院病历,病历书写中常见错误,一、内容不完整,二、书写不标准,三、资料不真实,四、记录不准时,五、其他：字迹潦草，错别字、用词不达意等。,感谢！,