下肢动脉硬化闭塞症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,下肢动脉硬化闭塞症,下肢动脉硬化闭塞症大纲,1.下肢动脉硬化闭塞症的定义,2.发病机理,3.临床症状、体征,4.临床诊断,5.治疗,6.护理问题,7.护理措施,8.效果评价,下肢动脉硬化闭塞症的定义,动脉硬化闭塞症为动脉因粥样硬化病变而引起的慢性动脉闭塞性疾病，主要侵犯腹主动脉下端、髂动脉、股动脉等大、中型动脉。由于动脉粥样硬化性斑块，动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐产生管腔闭塞，使下肢发生缺血。主要临床表现为患肢发冷、麻木、疼痛、间歇性跛行，动脉搏动消失，肢体组织营养障碍，趾或足发生溃疡或坏疽。,发病机理,下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化的发病机理复杂，是多种因素长期综合性作用的过程。动脉壁内皮细胞受损、功能改变、渗透性增高，血液中的单核细胞粘附、侵润、进入内皮下，吞噬脂质成为泡沫细胞，形成脂肪斑，血小板聚集也在局部粘附、活化，吞噬细胞、内皮细胞及粘附于内皮细胞损伤处的血小板释放生长因子刺激平滑肌细胞进入内膜并增殖，脂肪斑变成纤维斑块，最终导致动脉粥样硬化下肢动脉硬化闭塞症。下肢动脉硬化闭塞症动脉粥样硬化主要累及体循环系统的大型弹力型动脉和中型肌弹力型动脉，外周血管以下肢动脉病变多见，髂，股，胭动脉均可受累，后期可延及其远端大的分支。糖尿病下肢动脉硬化闭塞的病变相对特殊，胫前、胫后和腓动脉受累多见，血管壁粥样硬化改变不明显，下肢动脉硬化闭塞症临床症状多由血栓形成而引起。,临床症状,主要分为4期：轻微主诉期：患肢轻度凉、麻，活动后易疲劳。此时患肢侧支循环较好，患肢缺血症状轻。间歇性跛行期：这是下肢动脉硬化闭塞症特征性症状，即活动后患肢出现疲乏无力、痉挛、疼痛等症状，休息1-5分钟后症状迅速缓解或消失，可以继续行走，而在行走相同距离后再次出现上述症状。间歇性跛行性疼痛一般认为是缺血后肌肉代谢产物的积储所致。静息痛期：由于动脉狭窄或闭塞严重、侧支循环不足，使患肢在休息时也感到疼痛、麻木和感觉异常。当平卧时由于流体动力学关系，肢体动脉灌注压降低，患肢缺血症状更为严重。患者常需站立或抱足而坐，彻夜难眠。组织溃疡、坏死期：肢体慢性缺血、组织营养不良基础上可以发生经久不愈的缺血性溃疡或干性坏疽，合并感染时可有湿坏疽。,体征,缺血肢体皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、汗毛脱落，指甲增厚、感觉迟钝等，甚至有缺血性溃疡、坏疽。肢体远端动脉（如足背动脉、胫后动脉）搏动减弱或消失。Buergers 试验(+):病人仰卧,膝关节伸直并高举双下肢,约3分钟后患肢足趾、足掌不苍白或蜡黄色，指压时缺血现象更为明显，病人感到麻木或疼痛加重。病人肢体放平后再坐起，将患足垂于床边，足部颜色潮红或呈紫红色或斑块状紫绀。此现象说明患肢供血不足，称为Buerger 氏征阳性。,临床诊断,下肢动脉硬化闭塞症PDA早期的症状为间歇性跛行、远侧动脉搏动减弱或消失，下肢动脉硬化闭塞症后期可出现静息痛、皮肤温度明显降低、发绀、趾端溃疡、坏疽等。下肢动脉硬化闭塞症症状的有无、轻重受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素的影响，单纯依靠临床下肢动脉硬化闭塞症表现来诊断刁；敏感、不客观，下肢动脉硬化闭塞症容易漏诊、漏治，可操控性差。Meijer W等的研究显示仅10%-20%的下肢动脉硬化闭塞症PDA患者具有临床症状。如合并糖尿病的下肢动脉硬化闭塞症患者，由于神经系统的下肢动脉硬化闭塞症病变患者的感觉迟钝，一些下肢动脉硬化闭塞症患者下肢动脉供血已经严重不足，下肢动脉硬化闭塞症临床症状轻微、甚至缺乏。,治疗,(1)经皮穿刺动脉腔内成形术：局部或多处短段狭窄者，可经皮穿刺法向狭窄的动脉段，插入球囊扩张导管，也可用腔内激光术或斑块旋切导管，施以扩张。管腔获再通后，酌情放置各型血管腔内支架，如Palmaz、Strecker或自展型或记忆金属型支架，以提高疗效。,(2)动脉血栓内膜剥脱术：适用于短段病变者。但术后早期易并发血栓形成，后期可再度发生狭窄。近年来已少用于肢体动脉。但颈动脉分叉部病变血栓内膜切除术的疗效尚较满意。,(3)血管旁路移植术：采用自体大隐静脉或各类人工血管，于阻塞段的近、远侧之间作搭桥转流。主-髂动脉病变者，可采用腹主-股或髂动脉旁路手术。对年龄大、全身情况不良者，可选用较为安全的解剖外旁路手术，包括腋-股动脉旁路手术和股-股动脉旁路术。腹主-股总动脉旁路术后5年通畅率约为80%，解剖外旁路手术约为50%。股-腘动脉病变者，可采用自体大隐静脉做旁路转流术。手术方法有2种：将大隐静脉段倒置后在阻塞段近、远侧搭桥转流;让大隐静脉处于原位，用特制的器械置入大隐静脉腔内，逐一破坏其瓣膜，并将所有属支加以结扎，最后将其近、远侧端分别与阻塞段的近、远侧动脉作吻合，称为大隐静脉原位移植术。,(4)腰交感神经切除术、远侧动静脉转流术(静脉动脉化)和带蒂或游离大网膜移植术：适用于动脉主干广泛性闭塞，无法施行旁路转流手术者。近侧动静脉转流无法将动脉血流逆向肢端，不应予以提倡。只要肢端有流出道或通畅动脉便应争取做动脉与动脉架桥术。确无流出道者才考虑大网膜移植、交感神经切除术和远侧静脉动脉化术。,治疗,（5）造血干细胞移植术：是采集足够数量的造血干细胞后，严密的进行分型和配型，再移植到受体的治疗过程。造血干细胞移植按造血干细胞的来源部位可分为骨髓移植、外周血干细胞移植和脐血干细胞移植。现在我们提倡用外周血的造血干细胞来进行采集，用外周血动员剂，将骨髓中的造血干细胞动员入血，然后用采血的方法来采集，这样的方法供者没有什么痛苦，血液可回输到捐献者体内。造血干细胞移植目前广泛应用于恶性血液病、非恶性难治性血液病、遗传性疾病和某些实体瘤治疗，并获得了较好的疗效。,病史简介,患者，27床，张忠兴，男，54岁，因“右足截趾术后三年，反复右足疼痛一月半余”收住本科。入院诊断：下肢动脉硬化闭塞症，右足截趾术后，高血压病，痛风,患者原有“高血压病”三年余，平时服用降压药，定期测量血压，控制平稳，发现痛风20年，疼痛时服药物控制。,病史简介,检：神志清，情绪焦虑，脉搏80分/分，血压118/80mmHg，右下肢皮温较左侧肢体偏低，双侧股动脉搏动偏弱，右腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动未及，右足各足趾缺失，有红肿，表面皮肤结痂，表面炎性渗出，左侧肢体未见异常。,病史简介,该患者目前已行“双下肢干细胞移植术”，术后恢复可。,护理问题,1.舒适的改变：与疼痛有关,2.组织灌注量改变：与血压较高有关,3.焦虑：与担心预后有关,4.知识缺乏：与不了解疾病相关知识有关,5.有跌倒坠床的危险：与神经肌肉受损和耐力差有关,6.发热：与感染、无菌性组织损伤及体温调节中枢功能失调有关,护理问题,7.潜在并发症：皮肤完整性受损、皮下血肿,护理措施,1.适当保暖：患肢适当保暖，可以增加血液循环，缓解疼痛，改善症状，但应避免过冷过热刺激，过热可增加组织耗氧量，过冷可使动脉痉挛，加重缺血，使疼痛加重。避免足部碰撞，压伤，修剪趾甲时不要损伤甲床、甲沟。一旦发生外伤或有足部真菌感染时应及时治疗，防止病情发展。严重供血不足的患肢禁用热水袋、热垫或热水洗浴，以免增加组织代谢，加重组织缺氧症状。,护理措施,2.营养补充：病人在接受造血干细胞移植的过程中，能量消耗比较大。大部分患者会出现一定程度的营养不良、体质下降，因此一定要补充适量的营养。要注意多摄入高热量、高蛋白、高维生素饮食，以清淡半流质或面食为主，可以多吃排骨汤、鸡汤、鱼汤等易消化的食物，再加以蔬菜、水果。,3.预防感染：病人要注意卫生，尽量不吃生冷食物，注意保暖，以免感冒或感染其他疾病。,护理措施,4.适当锻炼：移植后的病人不但免疫力低下，大部分还会出现双下肢肌肉略有萎缩的情况，因此应先室内后室外，循序渐进地增加活动量，以恢复体力，增强抵抗力。调整好心态，保持轻松、愉快的心情。保证充足的睡眠，对病人尤为重要。,护理措施,5.患者对干细胞移植这项技术缺乏信心，不了解手术过程，担心术后的治疗效果。所以患者从入院到术后都表现出焦虑情绪，在护理中要安慰患者，理解、同情患者的感受，耐心倾听患者的诉说，对患者提出的问题要给予明确、有效和积极的解释，详细介绍移植术的目的、方法及注意事项，并介绍一些治疗成功的病例，以增加患者的信心，缓解紧张情绪。术后应及时作好解释工作，讲解可能出现的症状及原因以消除顾虑。,护理措施,6.患肢血循环的监测，包括皮肤的颜色、温度、动脉搏动情况及感觉情况。,7.疼痛护理：剧烈疼痛时遵医嘱给予镇痛剂。,8.遵医嘱给予降压药口服。,9.加强健康宣教：告知疾病相关知识，指导患者出院后继续服用降压药，不擅自改变剂量。保持心情平和，劳逸结合。,效果评价,患者现神志清，情绪稳定，血压、脉搏平稳，患肢疼痛缓解，右下肢皮温较左下肢低，颜色正常，双侧股动脉搏动微弱，右腘动脉、足背动脉及胫后动脉搏动未及，未发生跌倒坠床，皮肤完整，体温基本正常，对自身疾病有一定的了解。,参考文献,1）段莉 李鹏 杨世杰，自体外周血干细胞移植术联合中药治疗下肢动脉硬化闭塞症32例（J)，中医研究，2011，24（7）,2）段德玲，下肢动脉硬化闭塞症病人的护理(J)，中外健康文摘，2011，08（9）,3）魏成志 栗力，下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗进展（J），中国老年学杂志，2009，29（24）,谢谢,