CRRT的临床应用及新进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CRRT,的临床应用,危重病医学新技术,一、概论,CRRT,概论,什么是,CRRT,？,CRRT,是对血液净化技术的一种简称，,目前人们将这些治疗模式统称为,连续性肾脏替代治疗（,continue renal,replacement therapy,CRRT,）。,目前越来越多的专家倾向于,将连续性肾替代治疗（,CRRT,）,一词改为,CBP,连续性血液净化,(Continuous Blood Purification,，,CBP),目前，,CRRT,已成为治疗,重症,ARF,及非,肾脏疾病重危,患者的主要方,法之一。以下,简单介绍,CRRT,技术的现状。,CRRT,概论,近十年来，这一疗法在国内外得到蓬勃发展，,CRRT,的技术在不断地提高与完善，临床应用范围也日益扩大，已经从最初的治疗目的,提高,重症,ARF,的疗效，扩展到各种临床上,常见危重病例的急救，如严重创伤、感染、烧伤、急性胰腺炎、全身性炎症反应综合征、,MODS,等，走出肾脏替代治疗的局限性。,CRRT,概论,CRRT,概论,传统的治疗,ARF,的手段是,间歇性血液透析（,IHD,）,人工肾,其缺点是：,适应范围小,对呼吸循环的稳定性要求较高,对心血管功能干扰较大,对动静脉破坏多，穿刺相关并发症较多,不能在床边进行，需多次转运病人,对凝血机制影响大，血细胞破坏较多,对内环境的调整不稳定,二、,CRRT,的作用机制,CRRT,作用机制,CRRT,的作用机制,有效的解决容量负荷,充分去除毒素,纠正酸碱失衡，维持水电平衡,易化营养治疗,三、,CRRT,作用的基本原理,溶质清除机制,弥散,diffusion,溶质浓度梯度,成正比,溶质分子大小,成反比,对流,convection,随溶剂的跨膜运动而转运,溶质分子大小成反比,超滤率及筛选系数决定转运速率,吸附,absorption,水份清除机制,超滤系数,Kuf,跨膜压,(TMP),弥散,(diffusion),对流,convection,吸附,absorption,三、,CRRT,的主要影响因素,1,、有效的解决容量负荷,许多危重病人都不同程度地存在体内容,量过负荷。,如：急慢性肾功能不全或衰竭,心源性水肿,低蛋白血症,输液过多,通过,CRRT,的持续超滤作用，可以排出,体内多余的水分。,CRRT,作用机制,CRRT,作用机制,2,、充分去除毒素,通过滤器的滤过作用和或活性炭罐的吸,附作用，可有效的去除体内的各种毒素，如：,炎症介质、细胞因子、细菌毒素、各种有机磷,农药和金属毒物等。,CRRT-,作用机制,3,、纠正酸碱失衡，维持酸碱平衡,酸碱失衡是在各种危重病人都非常常见的，,治疗和抢救中，及时地纠正酸碱失衡是影响抢救,成功与否和疗程长短的及其重要的因素之一。,对于酸碱失衡，传统上的纠正措施主要是依,赖改善通气或输注酸性或碱性药物，这样所带来,的问题往往是纠正了一种失衡又会带来另一种失,衡，而,CRRT,通过直接的,Na,+,-H,交换解决这一问题。,CRRT-,作用机制,4,、纠正电解质紊乱，维持电解质平衡,可以预防和治疗钠钾失衡，尤其是高钾血症。,通过弥散和对流的方式，对钠、钾、钙、镁、磷,等电介质等进行调节。,CRRT-,作用机制,5,、易化营养治疗,对于葡萄糖、脂肪乳、复方氨基酸、维生素、微量元素的补充，可以通过,CRRT,实现均衡的、合理的给予和补充。,四、,CRRT,的作用特点,1,对血流动力学的影响：,与普通间断血液透析相比，,CBP,最大的,特点是治疗时血流动力学稳定；,可缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波,动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变,化程度小，基本无输液限制，能随时调,整液体平衡，更符合生理情况；,在急性肾功能衰竭的肾替代治疗中，,CBP,可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注。,CRRT,作用特点,2,控制氮质血症的模式与水平,：,与间断透析相比，,CBP,可持续而平,稳地控制氮质水平；,3,对水、电解质、酸碱平衡的控制,：,CBP,可有效而平稳地保持重症病人,水、电解质、酸碱的平衡。,例如对于心肺转流术后，急、慢性,肾功能衰竭患者，,CBP,可有效地消除,组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺,水肿。,CRRT,作用特点,4,溶质清除率高,CBP,时，尿素清除率,30L/d,（,20ml/min,），而,IHD,很难达到；,CBP,清除中,大分子溶质优于,IHD,；,CBP,能更多地清除小分子物质，清,除小分子溶质时无失衡现象，能,更好地控制氮质血症；,有利于重症急性肾功能衰竭或伴有,多脏器功能障碍、败血症和心力,衰竭患者的治疗。,CRRT,作用特点,CRRT,作用特点,严重感染和感染性休克患者血液中存,在着大量中分子的炎性介质，这些,介质可以导致脏器功能障碍或衰竭；,CBP,使用无菌,/,无致热原溶液以消除通,常在,IHD,中潜在的炎性刺激因素，并,且使用,生物相容性、高通透性滤器,，,能通透分子量达,30KD,的分子；,大部分细胞因子分子量为,10-30KD,的物,质，可被对流机制所清除。,Van,Bommel,等认为，连续血液滤过通,过对流或吸附可以清除细胞因子和细,胞抑制因子，特别是在高容量血液滤,过的情况下。,Bellomo,等证实，,CBP,使用的高通透性,滤器可清除大量细胞因子，如肿瘤坏,死因子,-,（,TNF-,）、,白细胞介素,-,（,IL-1,）、,白细胞介素,-,（,IL-6,）、,白,细胞介素,-,（,IL-8,）、,补体片断,C3a,、,D,因子、血小板活化因子（,PAF,）,等。,CRRT,作用特点,De,Vrise,等应用,AN69,膜进行,CVVH,，,治疗,15,例感染性休克合并,ARF,患,者，结果显示,AN69,膜能有效地清,除循环中的细胞因子，但是对细胞,因子的清除必须,吸附与对流,两种方,式相结合。,滤器中不同的生物膜清除细胞因子的,能力不同。选择一个,生物相容性好,、高流量以及有较高的吸附特性的,膜,是非常重要的。,CRRT,作用特点,CRRT,作用特点,5,保证营养支持,：,大多数急性危重病患者消化吸收功能差，加之,感染、极度消耗等，一般都伴有营养不良；,传统的透析治疗对水清除的波动较大，制定的,热卡摄入量往往不能达到要求，蛋白质摄入,量常需控制在,0.5g/kgd,以内，常出现负氮平,衡，影响患者的营养支持；,CBP,能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，,有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及,各种营养物质的供给，并维持正氮平衡,对颅内压的影响,：,严重神经创伤、神经外科手术及急性,肝功能衰竭的病人，常常在发生脑,水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，,此时若行普通血液透析治疗，极易,发生失衡综合症，加重脑水肿的程,度；,CBP,可保持颅内压的稳定，保证良好,的脑血流灌注。,CRRT,作用特点,五、透析液的配制,自配置换,/,透析液处方,1 L 0.9%saline+20ml 10%Ca-,gluconate,1 L 0.9%saline+8ml 10%MgSO,4,1 L 0.9%saline,1L D5W+9amp NaHCO,3,a.b.c.d.used in order,六、,CRRT,的应用范围,1,、,CRRT,在重症,ARF,中的应用,ARF,伴有心血管功能衰竭,ARF,合并脑水肿,ARF,伴有高分解代谢,CRRT-,应用范围,2,、,CRRT,在非肾脏疾病中的应用,已发现,CRRT,能清除大量炎症介质和维持,体液平衡,对,SIRS,、,ARDS,、,MODS,和急性坏死性胰腺,炎等疾病的病理、生理产生影响,扩大,CRRT,临床应用范围,CRRT-,应用范围,七、,CRRT,的适应症,1,、,各种原因引起的急慢性肾衰（,ARF,）；,2,、,烧伤科,：休克、需大量输液、败血症；,3,、,外科,：急性创伤、挤压综合征、大手术,后；,4,、,重症监护,：多器官功能障碍综合征,（,MODS,）、,多器官功能衰竭（,MOF,MSOF,）、,脓毒血症、全身炎性反应综,合征（,SIRS,）、,感染中毒性休克、急,性溶血、羊水及脂肪栓塞；,CRRT,适应症,5,、,心内科,：心源性水肿、,ARDS,、,急性肺水,肿；,6,、,肾科,：急性肾衰、移植手术后；,7,、,消化科,：急性坏死性胰腺炎；,8,、,急诊科,：各种有机磷农药中毒、药物中,毒、金属毒物中毒等。,9,、,内分泌,：各种顽固性水肿、糖尿病引起,的低蛋白高度浮肿、肾病性水肿等,。,CRRT,适应症,八、,CRRT,的模式选择,随着对急性肾功能衰竭（,ARF,）,的病理生,理和发病机制研究的不断深入及血液净化技术的不断改革，,ARF,的预后已有所改观。但直至晚近期其病死率仍在,30%,70%,，无并发症的,ARF,病死率仅为,3%,，而合并多器官功能障碍综合征（,MODS,）,者则预后极为凶险，传统的间歇性血液透析（,IHD,）,技术并未能缩短,ARF,的病程，以及降低病死率。,CRRT,模式选择,Kramer,等在,1977,年首次提出了连续性动静脉血液滤过（,CAVH,），,并应用于临床，可以治疗重症,ARF,而不需要特殊设备。经过近,20,年的临床实践,CAVH,已派生出一系列治疗方法。,目前人们将这些治疗模式统称为连续性肾脏替代治疗（,continue renal replacement therapy,CRRT,）。,CRRT,模式选择,Clinical Forms for CRRT,CVVH,conventional,spc,.acute on acute pts.,CVVHD,conventional,acute on chronic pts.,SCUF,spc,.heavy edema pts.with HF,CVVHFD,recent Tech.,spc,.the,critical,pts.in ICU,CVVHDF,a little,complex,expensive,Plasmapheresis,PA,PE,PS,如连续静脉,静脉血液滤过,（,CVVH,）,；,连续性动,静脉血液滤透析,（,CAVHD,）,连续性静脉,静脉血液透析,（,CVVHD,）,；,连续性动静,脉血液透析滤过,（,CVVHDF,）,；,缓慢连续性超滤,（,SCUF,）,；,连续高流量透析,（,CH FD,）,；,高容量血液滤过,（,HVHF,）,；,连续性血浆滤过吸附,（,CPFA,）,。,CRRT,模式选择,CRRT,抗凝方案,方法 优点 问题 功效 监测,普通肝素 抗凝良好 出血、血小板减少 良好,APTTACT,低分子肝素 血小板减少症 出血 良好,Anti-,Xa,activity,枸橼酸 出血危险最少代谢失调、需特殊透析液 特好,APTTACT,盐水冲洗 无出血危险 滤过膜凝血 不足 ,九、,CRRT,的并发症,CRRT,并发症,CRRT,的并发症,1,、动静脉穿刺相关并发症,如出血、局部血肿、夹层动脉瘤、血栓、,穿刺失败、导管阻塞、局部感染、菌血症和,脓毒血症等。,2,、血滤期间的并发症,凝血机制障碍、低血压、心律失常、低体,温、血细胞破坏、菌血症等。,国内目前市售,CRRT,机,生产商,(,国家,),CRRT品牌,Asahi(Japan),Baxter(U.S),B.Braun(German),Edwards(France),Frensenius(German,),Gambro(Sweden,),Medica(Italy,),ACH-10,BM25/Accura,Diapact,Aquarius Platinum,ADM 08/ABM,Prisma,EQUAsmart,