二月份护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,一例凝血功能障碍护理查房,病历介绍,病例：,患 者，女，40岁,入院诊断：左肺腺癌T1N3M1,现 病 史：患者2023年3月无明显诱因下觉察两侧颈部多个包,块，遂至南京市第一医院就诊，CT检查提示左上肺斑,片影，纵隔淋巴结增大，予抗炎治疗无好转，于,05-06在南京市第一医院行颈部淋巴结活检，免疫组化,示左颈部淋巴结转移性腺癌，考虑肺来源，遂至我院,就诊,既 往 史：既往2023年1月骶椎外伤骨裂病史，2023年有阑尾切,除，否认高血压史、糖尿病、传染病史，否认过敏,史及否认其他特殊疾病,家 属 史:未诉特殊,病历介绍,入院查体：步入病房，精神好，养分良，神志清晰，对答,切题，呼吸平稳，全腹无压痛，无反跳痛，双,下肢不肿。测T：36.5，P：80次/分，R：20,次/分，BP：120/80mmHg,入院各项评分：苦痛NRS评分0分，压疮Braden评分23分,跌倒Morse评分0分，生活自理力量100分,病历介绍,2023-05-19 在超声引导下行右臂PICC置管，置管时及置管后消失穿刺点渗血不止，请静疗会诊组会诊，赐予纱布局部加压外加家属手按压，抬高置管侧手臂，卧床休息，右臂避开用力。(患者入院时2023-05-13查凝血五项未见明显特别),2023-05-19同日经PICC行培美曲塞+顺铂化疗,2023-05-21请鼓楼医院血液科会诊考虑遗传性疾病可能,2023-05-22输注冷沉淀,2023-05-26 出院,试验室检查,凝血五项：,APTT 22.30s PT10.90s PT-INR 0.95,Fg 2.36g/L TT 19.20s,D,二聚体,2.17mg/L,凝血五项：,APTT 20.90s PT12s PT-INR 1.04,Fg 1.53g/L,TT 18.20s,D,二聚体,4.58mg/L,凝血五项：,APTT 31.70s PT13.00s PT-INR 1.13,Fg 0.90g/L,TT 26.70s,D,二聚体,7.66mg/L,血常规：,WBC 8.32*109/L Hb 112g/L,PLT 79*109/L,护理记录,2023-05-19 15:19 在B超引导下经右臂置PICC一管，长38,厘米，臂围26厘米，拍片示位置正常,2023-05-19 16:30 右臂PICC置管处渗血较多，局部按压,30分钟后消毒换药，纱布内压迫并,告知管床医生,2023-05-19 18:46 右PICC针眼处渗血多，纱布加压，家属,手按压,2023-05-20 04:21 右臂PICC置管处渗血较多，予换药,护理记录,2023-05-20 08:45 右臂PICC置管处有较多渗血，请静,疗组会诊，予多层纱布加压，右臂勿用,力并抬高，再次告知管床医生，静脉用,止血药,2023-05-21 07:00 右臂PICC置管处渗血较多，予换药，抬,高右臂，导管长38厘米,2023-05-21 15:17 右臂PICC置管处纱布外观干澡,2023-05-22 15:14 经右臂PICC输冷沉淀10单位,护理问题,出血,护理措施:,1、观看出血的部位、量、性质,2、监测生命体征,3、局部按压出血点，加压包扎,4、遵医嘱使用止血药,5、输注冷沉淀,相关学问点学习,血液离体，血细胞下沉。上层析出的黄色清亮液体是血清？,还是血浆？,血浆：离开血管的全血经抗凝处理后，通过离心沉淀，所获得的不含细胞成分的液体，即血浆。,血清：离体的血液凝固之后，经血凝块聚缩释出的液体，即血清。,血清与血浆的区分：,主要在于血清不含纤维蛋白原。,纤维蛋白原能转换成纤维蛋白，具有凝血作用,凝血因子,定义：血浆与组织中直接参与血液凝固的物质,种类：有12种，起酶促作用的因子有:F、XIII、前激肽释放酶。,在凝血中被消耗的因子是、XIII；最不稳定的是、,凝血因子,纤维蛋白原,凝血酶原,组织因子,钙离子,易变因子,不存在,稳定因子,抗血友病因子,Christmas,因子,Stuart-Power,因子,血浆凝血活酶前加速素,Hegeman,因子,XIII,纤维蛋白稳定因子,PK,激肽释放酶原,HMWK,高分子量激肽原,目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK),大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依靠于Vitk，称Vitk依靠因子,除TF外，都存在于血浆；,除FIVCa2+外，均为蛋白质。,正常状况下，全部因子都处于无活性状态,凝血过程分为三个阶段，两个途径内源性、外源性,第一阶段：凝血酶活酶形成,其次阶段：凝血酶形成,第三阶段：纤维蛋白形成,血管损伤,暴露血管内皮下胶原,血小板激活,粘附、聚拢、释放,血小板止血栓,血凝块形成,血管收缩,凝血系统,激活,纤维蛋白,形成,一期止血：血管壁连续性中断后，受损部位及其四周的血管马上消失收缩，可马上削减血流量；血管壁受损导致胶原暴露，暴露的胶原可激活血小板，随后血小板消失粘附、聚拢、释放反响，可形成血小板血栓，至此完成第一期止血,二期止血：血管内皮受损后，暴露出其下方的组织因子、胶原等，可分别激活外源途径和内源途径，启动凝血机制。凝血机制的最终产物是纤维蛋白，形成坚固的血凝块，至此完成其次期止血,血管壁的,止血,作用,血管的止血作用表现为,:,血管的收缩,血小板的激活,凝血系统的激活,局部血粘度的增高,血小板止血功能,粘附、聚拢在血管破损处，形成白色血栓,释放活性物质，促进血小板聚拢，增加血管收缩,促进凝血过程,血块收缩，形成稳固血栓,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性,一期止血缺陷特征,一期止血缺陷指血管壁和血小板的缺陷,皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见,创伤后即刻出血，持续时间较长,压迫止血有效，止血后不易复发,输血或输血制品效果差,毛细血管反抗力试验CRP,出血时间BT,血小板计数PLT,血块收缩试验(CRT),一期止血筛查检验,出血时间,(BT),出血时间测定,将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停顿所需的时间称为出血时间(BT)。主要反映血管壁和血小板相互作用,BT参考值 6.92.1min 9min为延长,高度疑心血管因素特别时才做！,二期止血缺陷特征,凝血机制和抗凝机制缺陷,深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主,创口延迟性出血难止，持续时间较长,压迫止血效果欠佳,输血制品有效，但易复发,二期止血缺陷常用筛选试验,凝血酶原活化时间APTT,凝血酶原时间PT,纤维蛋白原含量测定Fg,凝血酶时间TT,我院常用凝血检验,活化局部凝血酶原时间APTT：(参考范围 32-43秒，较正常,比照值延长10s以上才有意义),凝血酶原时间PT:(参考范围121s，超过正常比照值,3s为特别,PT-INR：国际标准化比值INR参考值为0.-1.,WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式,纤维蛋白原测定Fg:参考值：2-4g/L,凝血酶时间TT:(参考范围：16-18秒，以超过正常比照3秒 以上为有病理意义,D-D二聚体：0.3mg/L，视为病理状态，一般D-二,聚体0.5mg时，就可以确定有血栓形成,活化部份凝血活酶时间,APTT,是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的试验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化,APTT-反映内源凝血的筛选试验,参考范围,32-43秒，受检者较正常比照值延长10s以上才有意义,白陶土接触因子激活剂,局部凝血活酶脑磷脂,Ca2+,凝固时间,血浆,APTT,的临床意义,APTT,延长：,、,、,和,因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友,病甲、血友病乙,当凝血酶原、纤维蛋白原及因子,V,、,X,缺乏时，但敏感性略,差；如肝脏疾病、肝硬化,DIC,后期继发纤溶亢进时,血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高,APTT,缩短：见于血液呈高凝状态，,DIC,早期、血栓前状态、血,栓性疾病,凝血酶原时间,PT,反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的试验,PT-反映外源凝血的筛选试验,参考范围,平均值为121s，超过正常比照值3s为特别,凝固时间,血浆,组织凝血活酶含TF,Ca2+,PT,的临床意义,PT延长：,先天凝血因子特别,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水,平缺乏,后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化大多数凝血因子由肝脏合,成、维生素K缺乏可见于堵塞性黄疸,DIC后期,口服抗凝药可密定、华法林，PT最敏感、肝素等,PT缩短：,高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避,孕药，PT时间缩短，但并不常见,凝血酶时间,TT,反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进,血浆,凝固时间,标准凝血酶,参考范围：16-18秒，以超过正常比照3秒以上为有病理意义,TT,的临床意义,TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下,2、循环中有抗凝血酶活性增高,3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、特别抗凝物质增多,TT缩短,1、特别纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短，无特殊临床意义,2、用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，,D-,二聚体,参考范围：D-二聚体 300g/L，视为病理状态，说明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程,一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成,冷沉淀的概念,冷沉淀属于一种血浆衍生物，是新颖冰冻血浆在0-4条件下溶化生成的白色沉淀物，富含大量的因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子vWF、纤维结合蛋白和其它一些凝血因子,冷沉淀的制备,制备：采集6 h以内的全血，经高速离心分别出血浆。将新颖液体血浆放入-50 冰箱速冻，经24 h以上冰冻制备成新颖冰冻血浆，再经在0 4 条件下溶化离心后留下20 ml30 ml不溶解的白色沉淀物即为冷沉淀，然后放置-30 冻存。每200 ml血浆提冷沉淀为1 u，保存期一年,冷沉淀的质量要求,每一袋由单一献血者的血液制备,每袋容量为20-30ml,第因子含量80IU/袋,纤维蛋白原含量150mg/袋,细菌培育应无菌生长,HBsAg、抗-HCV、抗-HIV均为阴性,冷沉淀的适应症,儿童及轻型成人甲型血友病患者及其他缘由引起的因子缺乏症,血管性血友病,先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症,手术后出血、渗血、DIC、重症创伤,严峻创伤、烧伤、严峻感染、白血病和肝功能衰竭等缘由所致的获得性纤维蛋白原缺乏症,局部使用促进创口、溃疡修复,冷沉淀输注的用法,输注时，在37环境中以最短的时间溶化，一般不超过10分钟，以病人能耐受的最快速度输注，必需经输血器输入体内粘稠时可稍加生理盐水稀释,溶化温度不宜超过37，溶化后要马上输入，不得存放，更不能再次冷冻保存,冷沉淀输注的剂量,冷沉淀一般成人常用剂量为每次输8-10个单位，使血中的纤维蛋白原维持在正常止血功能的最低浓度；儿童酌减，可按每10kg体重输2个单位计算。(考虑患者纤维蛋白原根底水平,冷沉淀输注的不良反响,过敏反响,荨麻疹,循环超负荷,心功能不全,非溶血性发热反响,输血传播疾病,冷沉淀输注的留意事项,1、应按ABO血型相容原则输注，不需做穿插配血,2、输注前应在37水浴中10分钟内溶化，溶化过程中必需不断轻轻摇动，避开局部温度过高,3、溶化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用，不行再重新冻存,4、冷沉淀以患者可耐受的最快速度输入,6、观看可能发生的变态反响，如荨麻疹、发热、头痛及背痛等,7、输注前口服苯海拉明25mg或静注氢化考的松50mg，可预防冷沉淀的变态反响,8、必需使用输血器输注,各种成分血的容量：,1单位红细胞约150ml,1治疗量血小板约250ml 尽快输注,1单位冷沉淀约30ml 尽快输注,全血及血浆按血袋上标注的规格数,D-二聚体的形成：正常人纤溶酶和抑制酶之间保持了动态平衡。病理状态下，机体发生凝血时，凝血酶作用于纤维蛋白，转变为交联纤维蛋白，同时纤溶系统被激活，降解纤