肠内营养病例汇报课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/10/24,#,单击此处编辑母版标题样式,病例介绍,患者，男性，,86,岁，主诉因“反应迟钝,5,年，加重,1,月入院”。,入院前,5,年无明显诱因下出现反应迟钝，伴记忆力减退、行走迟缓。,1,月前患者摔倒后出现症状加重，伴有纳差，无发热，无咳嗽咳痰，饮食睡眠差，偶有黑绿色大便。,近两个月进食较差，卧床，精神逐渐萎靡，,11,月,15,日在我院门诊化验大便隐血阳性，,11,月,20,日入住中医科。,11,月,27,日因突发胸闷、气喘，呼吸急促，痰液粘稠难以咳出，氧饱和度下降至,70%-80%,，转入,ICU,继续治疗。,病例介绍患者，男性，86岁，主诉因“反应迟钝5年，加重1月入,1,既往史,否认高血压、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。,有老年痴呆病史,5,年。,10,年前有结肠癌手术病史术后未行放化疗。,长期饮酒，无吸烟史。,既往史否认高血压、糖尿病、冠心病、慢支等慢性病史。,2,病,例介绍,入院：（,1,）生化：白蛋白,23.6 g/L,，钠,128.0 mmol/L,，钙,1.93 mmol/L,，超敏,C,反应蛋白,67.50 mg/L,。,（,2,）血常规报告：白细胞计数,7.68*109/L,，中性粒细胞百分比,92.30%,，淋巴细胞百分比,6.30%,，单核细胞百分比,1.30%,，血红蛋白,75.00 g/L,，红细胞压积,0.250,。,（,3,）血气：乳酸,2.00 mmol/L,，,Ph,值,7.48,，二氧化碳分压,26.70 mmHg,，氧分压,81.40 mmHg,，实际碱剩余,-3.10 mmol/L,，碳酸氢根浓度,19.50 mmol/L,。,（,4,）男性瘤标：癌胚抗原,200.00 g/L,，糖基抗原,125 162.20 U/ml,，复查与次结果持平。,（,5,）大便隐血试验（,+,）,免疫检验报告：降钙素原,0.098 ng/ml,，最高,0.467 ng/ml,病例介绍入院：（1）生化：白蛋白 23.6 g/L，钠 12,3,病,例介绍,11-27,头肺,CT,示：,1,）,.,脑干、双侧枕叶、基底节区、侧脑室旁及双额叶多发腔梗，脑萎缩，必要时,MR,检查。,2,）,.,考虑两肺慢支伴感染，局部实变，双侧胸腔少量积液，两侧胸膜增厚；,3,）,.,部分冠脉钙化；所扫腹腔积液。,12-1,腹部,CT,：腹腔部分肠管充气扩张，局部密度增高，管壁增厚，腹盆腔大量积液，腹腔脂肪间隙模糊，必要时增强,CT,扫描。右侧腹股沟疝；脾大，考虑左肾囊肿，前列腺钙化灶；考虑低蛋白血症可能；所扫两下肺局部实变影，双侧胸腔积液，两侧胸膜增厚,病例介绍11-27头肺CT示：1）.脑干、双侧枕叶、基底节区,4,病例介绍,诊断：,肺部感染、呼吸衰竭,低蛋白血症,腹腔积液,消化道出血、贫血,消化道肿瘤可能,老年性痴呆,病例介绍诊断：,5,治疗,1,、舒普深,+,阿奇霉素抗感染，吸氧；,2,、,化痰、,抑酸护胃,、输红悬、补充各种维生素,等,。,3,、大量输白蛋白,。,4,、鼻胃管，,营养支持,评估并根据需要制定营养支持方案,治疗1、舒普深+阿奇霉素抗感染，吸氧；,6,“If the gut function,use the gut!If enteral nutrition can be used effectively,the critically ill patient can be saved.”,“如果肠道有功能，就可以使用肠道，如果可以有效地使用肠内营养，这个重危病人就有救了。”,Mette M.Berger,MD,Ph.D.DEAA,A 10-Year Survey of Nutritional Support in A surgery ICU:1986-1995,Nutrition 13;1997(10):870-877,治疗：营养评估,“If the gut function,use,7,肠内营养支持流程图,营养状态评估及风险筛查,营养途径及开始时间,能量计算及底物供给,营养配方,输注管道,输注方式,调整,监测,执行,评估,制定营养处方,实施,肠内营养支持流程图营养状态评估及风险筛查营养途径及开始时间能,8,治疗：营养评估,第一步：,评估患者是否存在,肠内,营养风险,？,治疗：营养评估 第一步：评估患者是否存在肠内营养风险？,9,营养筛选初筛表,(N-1),问题,是,否,体质指数（,BMI,）,5%,在之前的一周中摄入量为正常的,50%75%,轻度（,1,分）,臀部骨折,慢性疾病伴随着急性的并发症,肝硬化,COPD,长期血透,糖尿病,肿瘤,中度（,2,分）,2,个月体重丢失,5%,BMI18.5-20.5,及一般状况差,在之前的一周中摄入量为正常的,25%-50%,中度（,2,分）,大的腹部手术,中风应激状况,血液系统的恶性肿瘤,重度（,3,分）,1,个月体重丢失,5%,（,15%3,个月）,BMI18.5,及一般状况差,在之前的一周摄入量为正常的,025%,重度（,3,分）,头部损伤,骨髓移植,ICU,病人,年龄 ：如果,70,岁,者，加,1,分,营养评分,+,疾病评分,+,年龄评分,=,总分,本例患者入院时营养状态总分,=2+3+1=,6,分,NRS2002,营养筛选复筛表(N-2)营养受损状况疾病严重程度评分目前评,11,治疗：营养评估,通过营养风险筛查可以发现本例患者存在营养风险（总分,=6,分），需及时进行营养支持治疗。,根据,2012,年欧洲重症监护医学协会年会,（,ESICM,）重症患者肠道功能障碍推荐意见，评估患者目前处于急性胃肠损伤（,AGI,）级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险），建议,24-48,小时尽早给予肠内营养,(1B),。,治疗：营养评估 通过营养风险筛查可以发现本例患者存,12,治疗：营养方案,本例患者营养途径：鼻胃管。,开始时间：立即。,能量计算及底物供给：,1.,能量计算：急性应激期：,20-25 kcal/kgd,，患者,60kg,，应给予,1200-1500kcal,。,2.,营养配方：,1.0kcal/ml,瑞素。,3.,输注方法,:60ml,注射器分次注入，随时回抽观察吸收情况。,治疗：营养方案本例患者营养途径：鼻胃管。,13,治疗：营养方案,1、,给予,瑞素,500ml Tid,（,1500Kcal,），,并每,4,小时监测胃储留量（,GRV,），逐渐加量。,2,、肠内营养注意：监测血糖，床头抬高,30-45,，营养液温度,38,左右等。,3,、血糖控制：控制目标为8-10mmol/L。,4,、大变量多，黑便,1000ml/day,，,Hb,下降最低,64g/L,，未停肠内，量未变，增加奥曲肽同时反复输红悬效果不佳，此时：,“肠外？”,OR“,肠内,+,肠外？”,治疗：营养方案 1、给予瑞素500ml Tid（1,14,治疗：营养方案,我科：,消化道出血增多，停,EN,，,12-08,锁骨下深静脉置管增加肠外（,PN,），,1500Kcal,。（白蛋白,10g Q8H,同时进行）,后院外专家会诊：,EN,（逐渐加量）,+PN,（下调）,治疗：营养方案 我科：,15,血白蛋白变化曲线,入住ICU天数,白蛋白,g/L,血白蛋白变化曲线入住ICU天数白蛋白,16,血,红蛋白,变化曲线,血,钾,mmol/L,入住ICU天数,血红蛋白变化曲线血入住ICU天数,17,治疗：营养方案,12-15,血培养阳性（金葡菌），拔除深静脉,肠内（,EN,）,500ml Tid,后消化道出血再次增多，,EN,减量至,500ml bid,，出血无缓解,营养如何选择？,治疗：营养方案12-15血培养阳性（金葡菌），拔除深静脉肠内,18,我科：,高糖,+,脂肪乳,+,氨基酸（外周,V,，家人拒绝置管）,出血量缓解，间断输红悬可稳定,Hb,，期间因反复肺部感染、尿路感染、血源性感染且为多重耐药菌，给予多次调整抗生素抗感染治疗,出血缓解后给予肠内,500ml/day,滋养型喂养联合外周输注糖、脂肪乳、氨基酸,后期患者因消化道肿瘤（胃占位）出现不完全性肠梗阻，给予禁食、胃肠减压，,PICC,置管全肠外营养,我科：,19,讨 论,欧洲,ESPEN,危重病人肠外营养治疗指南,预计,3d,内无法达到营养摄入标准的患者，如果,EN,禁忌或,EN,不耐受，应该在,2448h,内接受,PN,当没有设备测量能量消耗时，,ICU,患者应该接受,25kcal/kg/d,的能量，并于,23,天内逐渐增加到目标值,所有给予,EN2,天仍不能达到目标值的患者，应考虑给予补充肠外营养,(SPN),讨 论 欧洲ESPEN危重病人肠外营养治疗指南预计3d内,20,讨 论,较强的证据认为：对于低营养,风险、,ICU,留住时间短的危重病,人，强烈建议不推荐早期添加肠,外营养,(SPN),或和静脉补充大,剂量葡萄糖制剂,对于不能耐受足够肠内营养喂,养量的重症病人，尚无充分证据,能够明确推荐何时添加肠外营养,肠外营养的时机选择,讨 论较强的证据认为：对于低营养肠外营养的时机选择,21,讨 论,病人结局：本病人因感染无法控制，最终家属放弃治疗。,问题：对于高龄、肿瘤、长期入住,ICU,、卧床、感染风险极高且合并消化道出血的病人（结肠癌病史、腹部,CT,胃占位、腹腔游离肿大的淋巴结），营养支持该何去何从？,讨 论病人结局：本病人因感染无法控制，最终家属放弃治疗。,22,结束,THANK,YOU!,结束,23,