糖尿病的胰岛素治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的胰岛素治疗,(2013,成人,2,型糖尿病胰岛素临床应用的中国专家共识,),前 言,糖尿病,严重威胁国人健康,治疗不规范、控制不达标,糖尿病相关治疗费用中约,80%,用于并发症的治疗,胰岛素存在使用不足和过度使用情况,胰岛素种类,动物胰岛素,人胰岛素：免疫原性低、安全可靠、效价比高等，应用广泛,胰岛素类似物：超短效、长效,已上市胰岛素种类及特点,胰岛素种类,商品名,起效时间,达峰时间,持续时间,特 点,速效,谷赖胰岛素,Apidra,5-15 min,30-90 min,3-5h,餐前,0-15 min,或餐后,15 min,内注射；有效控制餐后血糖；餐后,2-5h,及夜间低血糖发生率低,赖脯胰岛素,Lispro,优泌乐,5-15 min,30-120 min,3.5-4.75h,门冬胰岛素,Aspart,诺和锐,5-15 min,30-90 min,3-5h,已上市胰岛素种类及特点,胰岛素种类,商品名,起效时间,达峰时间,持续时间,特 点,短效,常规人胰岛素（,RI,）,优泌林,R,30-60min,2-3h,5-8h,餐前,30-45 min,注射；与生理状态比较，起效慢、效果差，持续时间长，延后的低血糖,诺和灵,R,甘舒霖,R,重和林,R,胰岛素种类,商品名,起效时间,达峰时间,持续时间,特 点,中效,低精蛋白锌人胰岛素（,NPH,）,优泌林,N,2-4h,4-10h,10-16h,作为基础胰岛素，平台时间短、吸收曲线变异大、低血糖风险高,诺和灵,N,重和林,N,已上市胰岛素种类及特点,已上市胰岛素种类及特点,胰岛素种类,商品名,起效时间,达峰时间,持续时间,特 点,长效,地特胰岛素,诺和平,3-8h,-,5.7-23.2h,T2DM,每日注射,1,次，,TIDM,每日注射,2,次；吸收曲线重复性好,甘精胰岛素,来得时,2-4h,-,20-24h,已上市胰岛素种类及特点,胰岛素种类,商品名,起效时间,达峰时间,持续时间,特 点,预混,75%NPL,25%Lispro,优泌乐,25,5-15min,双峰,10-16h,餐前,15min,或餐后即刻注射；每日注射,2,次即可覆盖餐后血糖；灵活性低于基础,-,追加方案,50%NPL,，,50%Lispro,优泌乐,50,5-15min,双峰,10-16h,NPA,，,30%Aspart,诺和锐,30,5-15min,双峰,10-16h,NPH,，,30%RI,优泌林,70/30,30-60min,双峰,10-16h,诺和灵,30R,重和林,M30,NPH,，,50%RI,诺和灵,50R,30-60min,双峰,10-16h,合理选择胰岛素治疗时机,对,T2DM,，尽早启动胰岛素治疗好处：,1.,减轻胰岛,细胞的负荷,2.,尽快纠正高血糖状态,3.,迅速解除高糖毒性,4.,改善胰岛素抵抗,5.,保护甚至逆转残存,细胞功能,但不同组织对起始治疗的时机推荐不同,本共识建议，对,T2DM,者，有下列情况应予胰岛素治疗：,1.,急性并发症或严重慢性并发症,2.,应激情况（感染、外伤、手术）,3.,严重合并症，肝肾功能不全,4.,妊娠期间,有下列情况可予胰岛素单药治疗，也可口服药和胰岛素联合,1.,新诊断,T2DM,者，,HbA1c9%,且糖尿病症状明显；,2.,在采用有效的生活方式干预及,2,种或,2,种以上口服降糖药物次大剂量治疗,3,个月后血糖仍不达标（,Hb1c7%,）,初始胰岛素治疗方案的制定,个体化，适时调整,1.,制定个体化的治疗目标,（,1,）长期血糖控制目标：以,HbA1c,为监测标准（表,3,）,（,2,）短期血糖控制目标：一般住院患者，推荐,7.8-10mmol/L,初始胰岛素治疗方案的制定,2.,各种治疗方案的特点,3.,不同治疗方案的选择,目前无循症医学证据证实何种起始治疗方案更优，各权威组织推荐方案不尽相同。,多数推荐：起始使用基础胰岛素，若不达标，加餐时胰岛素,中国指南（,2010,版糖尿病防治指南）推荐：每日,1,次基础胰岛素或每日,1-2,次预混胰岛素均可作为胰岛素的起始治疗方案；如基础或预混与口服药物联合控制仍不达标，应将方案调整为多次胰岛素治疗（基础加餐时或每日,3,次预混）,不同类别胰岛素的选择,综合考虑：控制医疗费用、病情、患者支付能力等因素。,动物胰岛素的使用逐渐减少,免疫原性,胰岛素类似物与人胰岛素在疗效和不良反应方面相当，长效胰岛素类似物对夜间低血糖的改善优于,NPH,。,胰岛素应用中应注意的问题,1.,积极、合理使用，避免过度使用。对于肥胖（体重指数,28kg/m2,）的患者，应在口服药充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。,2.,合理的联合用药，避免药物不良反应的产生和叠加。推荐胰岛素,/,口服药物联合：,胰岛素,+,二甲双胍，胰岛素,+,糖苷酶抑制剂；,不建议胰岛素,+,促泌剂。,3.,对已合并心脑血管病或老年糖尿病患者，降糖策略和目标值要宽松，,避免发生低血糖,。,胰岛素应用中应注意的问题,4.,肾功能不全时，减少胰岛素用量，优选短效、速效剂型。,5.,加强患者教育，提升自我管理能力。,6.,教育患者自我监测血糖。,5,点血糖谱,（三餐前、睡前、夜间,3,点，必要时餐后）,中国血糖监测临床应用指南（,2011,年版）,小 结,合理把握胰岛素启动治疗时机。新诊断,T2DM,患者,HbA1c9%,同时合并明显临床症状，或合并严重并发症，,2,种或种以上口服降糖药次大剂量治疗,3,个月后仍不达标者（,HbA1c7%,），应启动胰岛素治疗。,基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗的方案。,综合考虑各种因素，合理选择胰岛素。,胰岛素用量计算,目标值,血糖（mmol/L）*,空 腹,3.97.2,mmol/l,(70130 mg/dl),非空腹,10.0 mmol/l(,180 mg/dl),HbA,1c,（%）,7.0,血压（mmHg）,1.0(40mg/dl,）,女,性,1.3(50mg/dl,）,TG（mmol/l）,1.7(150mg/dl,）,LDL-C（mmol/l,）,未合并冠心病,2.6,（,100mg/dl,）,合并,冠心病,1.8(,（,70mg/dl,）,体重指数（,BMI,，,kg/m,2,）,24,尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol,),男 性,女 性,尿白蛋白排泄率,2.5（22mg/g）,3.5（31mg/g）,晚餐前,午餐前；如睡前还用一次，则晚餐前要减少，而睡前的用量更少，以防夜间低血糖。,胰岛素用量计算,3.,剂量的调整,在初始估算用量观察,2-3,天后，根据病情、血糖、尿糖来进一步调节用量。,血糖值（,mmol/l,）,餐前胰岛素增量,其它处理,2.8,减少,23u,立即进餐,2.8-3.9,减少,12u,3.9-7.2,原剂量,7.2-8.3,加,1u,8.3-11.1,加,2u,11.1-13.9,加,3u,13.9-16.6,加,46u,餐前活动量增加减,12u,或加餐,加餐前活动量减少 加,12u,仅供参考，不建议超过,4u,的加量。,谢谢,