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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,外科病人的临床营养支持,肠外营养,哈尔滨市第一医院,普外五科,李伟光,外科病人的临床营养支持 肠,课时目录：,肠外营养的概念,肠外营养的途径,肠外营养的适应症与禁忌症,肠外营养系统,课时目录：肠外营养的概念,肠外营养的概念：,营养支持是指在患者饮食不能获取或摄入不足的情况下，通过肠内、外途径补充或提供维持人体必需的营养素。营养支持方式包括肠内营养、肠外营养或两种共用，在保护脏器、减少并发症、控制感染及促进机体康复等方面起着重要作用。,肠外营养的概念：营养支持是指在患者饮食不能获取或摄入不足的情,肠外营养的概念：,肠外营养（,parenteralnutrition,，,PN,）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。,肠外营养的概念：肠外营养（parenteralnutriti,肠外营养的途径：,选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿刺史、静脉解剖条件、凝血状态、预期使用肠外营肠外营养药剂养的时间、护理的环境（住院与否）以及原发疾病的性质等因素。住院病人最常选择短暂的外周静脉或中心静脉穿刺插管。,肠外营养的途径：选择合适的肠外营养输注途径取决于病人的血管穿,肠外营养的途径：,1.,经外周静脉的肠外营养途径,适应证：短期肠外营养（,70%80%,；小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘；放射性肠炎，严重腹泻、顽固性呕吐,7,天。,3.,重症胰腺炎：先输液抢救休克或,MODS,，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。,4.,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,5.,严重营养不良：,蛋,白质,-,热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,肠外营养的适应症：1.胃肠道梗阻：幽门梗阻、肠梗阻。,肠外营养的支,持有,效：,1.,大手术、创伤的围手术期：营养支持对营养状态良好者无显著作用，相反可能使感染并发症增加，但对于严重营养不良病人可减少术后并发症。严重营养不良者需在术前进行营养支持,7-10,天；整理预计大手术后,5-7,天胃肠功能不能恢复者，应于术后,48h,内开始肠外营养支持，直至病人能有充足的肠内营养或进食量。,2.,肠外瘘：在控制感染、充分和恰当的引流情况下，营养支持已能使过半数的肠外瘘自愈，确定性手术成为最后一种治疗手段。肠外营养支持可减少胃肠液分泌及瘘的流量，有利于控制感染，改善营养状况、提高治愈率、降低手术并发症和死亡率。,肠外营养的支持有效：1.大手术、创伤的围手术期：营养支持对营,肠外营养的支持有效：,3.,炎性肠道疾病：,Crohn,氏病、溃疡性结肠炎、肠结核等病人处于病变活动期，或并发腹腔脓肿、肠瘘、肠道梗阻及出血等，肠外营养是重要的治疗手段。可缓解症状、改善营养，使肠道休息，利于肠粘膜修复。,4.,严重营养不良的肿瘤病人：对于体重丢失,10%,（平时体重）的病人，应于术前,710,天进行肠外或肠内营养支持，直至术后改用肠内营养或恢复进食为止。,5.,重要脏器功能不全：,肝功能不全：肝硬化病人因进食量不足致营养负平衡，肝硬化或肝肿瘤围手术期、肝性脑病、肝移植后,12,周，不能进食或接受肠内营养者应给予肠外营养支持。,肠外营养的支持有效：3.炎性肠道疾病：Crohn氏病、溃疡性,肠外营养的支持有效：,肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、创伤或多器官功能衰竭）合并急性肾衰竭、慢性肾衰透析病人合并营养不良，因不能进食或接受肠内营养而需肠外营养支持。慢性肾衰透析期间可由静脉回输血时输注肠外营养混合液。,心、肺功能不全：常合并蛋白质,-,能量混合型营养不良。肠内营养能改善慢性阻塞性肺病（,COPD,）临床状况和胃肠功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏证据）。,COPD,病人理想的葡萄糖与脂肪比例尚未定论，但应提高脂肪比例、控制葡萄糖总量及输注速率、提供蛋白质或氨基酸（至少,lg/kg.d,），对于危重肺病病人应用足量谷氨酰胺，有利于保护肺泡内皮及肠道相关淋巴组织、减少肺部并发症。,肠外营养的支持有效：肾功能不全：急性分解代谢性疾病（感染、,肠外营养的禁忌症：,1.,休克,2.,重度脓毒症,3.,重度肝功能衰竭,4.,重度肾功能衰竭,。,肠外营养的禁忌症：1.休克。,肠外营养系统：,1.,不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一）：,多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或,Y,型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。,全营养混合液（,TNA,）或全合一（,AIl-in-One,）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。,肠外营养系统：1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一）：,肠外营养系统：,2.,肠外营养的基质：,（,1,）脂肪乳：脂类是机体重要的能量底物和主要的能源储备。,（,2,）氨基酸：氨基酸是蛋白质水解后的结构单位。,（,3,）葡萄糖：葡萄糖是机体最主要的能量底物。,（,4,）水和电解质：水和电解质是体液的主要成分，体液平衡为机体细胞正常代谢提供所必需的内环境，也是维持机体生命及各脏器生理功能的必备条件。,肠外营养系统：2.肠外营养的基质：,肠外营养系统：,（,5,）维生素和微量元素：维生素和微量元素是机体有效利用能量底物和氨基酸的基础，是重要的微量营养素。,（,6,）其他药物：需要,PN,支持的患者主要是由于胃肠道功能衰竭或解剖结构破坏，肠道吸收能力下降同时影响口服药物的吸收，常需静脉给药。,肠外营养系统：（5）维生素和微量元素：维生素和微量元素是机体,脂肪乳剂处理提供热卡外，尚能预防必需脂肪酸缺乏。有研究表明，长期肠外营养支持的病人（,70kg,）每日用,10%,脂肪乳剂,500ml,时，仍不能使红细胞磷脂中的必需脂肪酸完全正常，所以每日,500ml,脂肪乳剂可能是最低的需求量。北京协和医院的临床肠外营养支持中，每日补充,50100g,脂肪（,20%,脂肪乳剂,250500ml,）作为能量及必需脂肪酸的来源。,脂肪乳剂处理提供热卡外，尚能预防必需脂肪酸缺乏。有研究表明，,肠外营养系统：,对保证正氮平衡的能量需要的研究表明，热量从,0,增加到,167kJ(40kcal)/kg,，氮的平衡有显著的增加；热量增加到,40kcal/kg,以上时，氮平衡不继续增加，而且对于大多数病人是过高的，所以一般可用,84129 kJ(2030kcal)/kg,。,肠外营养系统：对保证正氮平衡的能量需要的研究表明，热量从0增,如单用葡萄糖作为热量来源，主要代谢产物为丙酮酸何乳酸，而且血清胰岛素水平,4,倍于正常人餐后水平，游离脂肪酸和酮体则减少。如用脂肪加糖作为热量来源，则丙酮酸和乳酸减少，胰岛素水平下降到接近正常。,如单用葡萄糖作为热量来源，主要代谢产物为丙酮酸何乳酸，而且血,用,Harris-Benedict,（,H-B,）公式估算静息状态下的基础能量消耗（,BEE,）,Kcal,与基础代谢率（,BMR,）,Kcal/d,：,女,:BMR=655+(9.6 x,体重,kg)+(1.9x,身高,cm)-(4.7 x,年龄,years),男,:BMR=66.5+(13.8 x,体重,kg)+(5 x,身高,cm)-(6.8 x,年龄,years),人不能总躺着，所以你每天所需的总热量还要进一步计算。,70kg,，,170cm,，,30,岁男性,=1708.5kcal,（,1750kcal,）,用 Harris-Benedict（H-B）公式估算静息状,TEE,（总能量消耗）,=BEE,活动指数,应激指数,TEE（总能量消耗）=BEE活动指数应激指数,创伤程度与能量需要：,轻度创伤：,2025 kcal/kg.d,中度创伤：,2535 kcal/kg.d,重度创伤：,3545 kcal/kg.d,创伤程度与能量需要：,使用,Harris Benedict Formula,，将你的,BMR,乘以活动系数（如下）：几乎不动,Calorie-Calculation=BMR x 1.2,稍微运动（每周,1-3,次）总需,=BMR x 1.375,中度运动（每周,3-5,次）总需,=BMR x 1.55,积极运动（每周,6-7,次）总需,=BMR x 1.725,专业运动（,2,倍运动量）总需,=BMR x 1.9,使用Harris Benedict Formula，将你的B,肠外营养的日供应量，一般成人如下：,（,1,）氮入量,0.15g/kg,左右,（,2,）热卡量,105kJ,（,25 kcal,）,/kg,左右,（,3,）热量 脂肪：糖,=1:10.40.6,（,4,）热氮比,100150kcal,：,1g,（,5,）钾,60150mmol,（,4.411.1g,氯化钾）,（,6,）钠,50100mmol,（,2.95.8g,氯化钠）,肠外营养的日供应量，一般成人如下：,小结：,合理的能量供给是实现患者有效营养支持保障，不论是营养不足还是过度喂养均会影响患者预后。,能量与营养底物的供给要考虑到应激时体内代谢紊乱与器官功能状态。,小结：合理的能量供给是实现患者有效营养支持保障，不论是营养不,
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