胸痛——胸外科常见

*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胸痛,胸外科常见疾病,青心医院 胸外科,2009,年在北京进行的一项急诊胸痛注册研究，连续入选北京市,17,所二、三级医院急诊患者,5666,例，,结果显示：,胸痛患者占急诊就诊患者的,4%,；,所有胸痛患者中，,ACS,患者占,27.4%,，主动脉夹层占,0.1%,，肺栓塞占,0.2%,，,非心源性胸痛占,63.5%,。,心源性：,心绞痛、心肌梗死、,心包炎、心肌炎、主动脉瘤、主动脉夹层,非心源性：,1.,胸壁疾病：,皮肤带状疱疹、肋间神经炎,、肌肉劳损、,颈椎病、肩周炎、,肋骨骨炎,、,骨软骨关节病变,2.,胸膜疾病：,胸膜炎、脓胸、,周边性肺炎、,自发性气胸,3.,肺疾病：,肺癌,、肺栓塞,4.,纵膈疾病：,纵隔气肿、纵隔内占位病变,5.,胃,/,食管病变：,食管反流性疾病、食管贲门失,弛缓症、,胃疾病,6.,胆道系统疾病,7.,植物神经及心理因素等,一、肋间神经炎,1.,概念：,肋间神经炎又名肋间神经痛，指胸神经根（即肋间神经）由于不同原因的损害而产生的压迫，刺激，出现炎性反应，而出现以胸部肋间或腹部呈带状疼痛的综合征。,2.,病因：,胸椎退变、胸椎结核、胸椎损伤、胸椎硬脊膜炎、肿瘤、强直性脊柱炎等疾病，,肋骨、纵膈或胸膜病变；带状疱疹等,。,一、肋间神经炎,3.,临床特点：,疼痛沿一根或数根肋间神经支配部位分布，呈刺痛或灼痛；,因临近器官感染、毒素或机械创伤、压迫致肋间神经炎；,转动身体、咳嗽、深呼吸加剧；沿肋间肺部区有压痛，脊柱旁、腋中线及胸骨旁明显；,胸椎棘突旁和肋间隙有明显压痛；,受累神经的分布区常有感觉过敏或感觉减退等神经功能损害表现。,皮肤带状疱疹,带状疱疹常沿神经分布发生，如发生于左侧肋间神经处，即似心绞痛；,出疹前期的疼痛特征性地累及一个或多个皮区，躯干前后均不超过中线。沿肋间神经分布，疼痛程度不一，呈刀割样或灼痛。伴有低热、乏力、皮肤感觉过敏，症状发生后,45,天出现皮疹可以确诊本病；,通常可见局部皮肤病损，但有时不在心前区，而在腋下或肩胛下；,有的患者先有局部皮肤感觉过敏、触痛或麻木感，数日后才出现疱疹，故易漏诊；,每次疼痛持续时间多变、硝酸甘油无效；,病程,24,周。,一、肋间神经炎,我科特色处理,肋间神经封闭,二、非特异性肋软骨炎,非特异性肋软骨炎又称为,Tieze,综合症，一般认为是肋软骨的非特异性、非化脓性炎症，多数病例为青壮年，女性居多，老年人亦有发病。多位于第,24,肋软骨，单侧较多。,本病的病因尚不明确，常发生在冬春之交和秋冬之交季节变换之时。有人认为本病可能与劳损、慢性损伤、病毒感染有关，病理切片肋软骨多无异常改变；也有人认为胸肋关节韧带慢性损伤是形成肋软骨炎的主要原因。,二、非特异性肋软骨炎,突出的临床表现为：局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常。局部有压痛，咳嗽、上肢活动或转身时疼痛加剧。,病程长短不一，可自数月至数年不等，时轻时重，反复发作，迁延数年之久。,有的时久后肿大缩小，疼痛消退。预后良好。,X,线胸片因肋软骨不显影，不能确诊，但它可以排除胸内病变，肋骨结核或骨髓炎等。,二、非特异性肋软骨炎,治疗：一般采用对症治疗，如局部利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减张等，有一定效果。一般对理疗和抗生素疗效不明显。若长期应用各种治疗无效，且症状较重或不能排除肿瘤可能时，可将肋软骨切除。,三、感染性胸腔积液、脓胸,急性脓胸早期、感染性胸前积液常以急性胸痛为特点，胸痛与呼吸关系密切。,脓性渗出液积聚于胸膜腔内化脓性感染称为脓胸。感染途径：内外病灶进入，血行播散，淋巴途径。原因：化脓性脓胸，特异性感染。,急性脓胸病理：急性炎症渗出为主，形成脓汁，纤维蛋白沉积形成分隔。,三、感染性胸腔积液、脓胸,临表：发热，胸痛，呼吸困难,体征：气管健侧移位，,叩诊实音，,呼吸音减弱,/,消失,胸片及,CT,胸腔穿刺抽出脓性液,培养药敏,三、感染性胸腔积液、脓胸,特色治疗：,早期胸腔镜清除脓性组织，分离胸膜粘连，充分引流。,我科非气管插管自主呼吸下胸腔镜手术创伤小、效果佳。,三、感染性胸腔积液、脓胸,针对不明原因胸腔积液,经皮胸膜活组织检查（简称胸膜活检）对于肿瘤和结核性胸腔积液诊断阳性率约,30,70,，但临床上仍有,20,左右胸腔积液患者病因不明。,我科采用胸腔镜进行直视下胸膜腔、肺脏表面的观察，活检采样。具有创伤性相对较小，操作较为简便、安全，患者易接受，诊断阳性率高，约,7598,。,孟某，男性，,37,岁，主诉“左胸痛,2,周入院”，入院诊断“左侧胸膜炎、胸腔积液”入院后抗炎胸穿等治疗，高烧不退，后行,VATS,手术治疗。,三、气胸,特征：胸膜腔内积存有气体，胸外科常见急症之一，其发病率约,5,46/10,万。分型：,闭合型（单纯性）气胸,，,开放型（交通性）气胸,，,张力型（高压性）气胸,。病理分类：,自发性气胸,和,创伤性气胸,（获得性气胸）。,自发性气胸的典型症状：,突发胸痛与呼吸困难,（是最突出和最早出现的症状约,90%,）。部分患者常以,“,心绞痛,”,就诊。,症状取决于胸腔内气体量、气胸发生的速度、气胸的类型、肺脏及身体原来的健康状况以及有无并发症等。,三、气胸,自发性气胸常见发病年龄为,10,30,岁瘦高体型男性，发生多有迸气用力的诱因：包括提取重物，剧烈运动、咳嗽、大便、哮喘、机械通气，从高气压环境突然进入低气压的环境，如潜水。,患者常突发感觉胸部针刺样痛或刀割样痛，吸气时加剧，疼痛可放射到肩、背、上腹部。随后出现呼吸困难，多伴有咳嗽、胸闷、憋胀感。,值得强调的是张力性气胸。由于发生迅速、积气量大、肺压缩严重，并有心脏、大血管受压和纵隔移位，严重影响静脉回流及心肺功能，常表现剧烈胸痛，并可向肩背及前臂放射，严重呼吸困难，焦虑不安，强迫端坐，发绀出冷汗，窒息感，甚至出现呼吸衰竭、休克和意识障碍。,张力型（高压性）气胸：由于裂孔呈单向活瓣作用，吸气时，空气进入胸膜腔；呼气时，空气滞积于胸膜腔内，胸内压急剧上升,吸气、呼气纵膈均向健侧移位，心脏大血管严重受压。,三、气胸,鉴别诊断,：,肺大疱（巨型）与肺囊肿,慢性阻塞性肺病（,COPD,）,支气管哮喘,急性肺栓塞,急性心肌梗塞,带状疱疹,三、气胸,三、气胸,三、气胸,三、气胸,手术适应征,第,2,次发作的自发性气胸。,曾有对侧气胸史，患者首次气胸发作即行手术治疗。,特殊职业（潜水员、飞行员）和经常外出偏远地区患者，首次气胸发作即行手术治疗。,置入胸管后，胸膜腔内持续漏气（,VATS,手术超过,3,天，常规开胸手术超过,1,周）。,胸部,CT,显示肺尖部或边缘部位存在明确肺大泡。,自发性液气胸，怀疑为血气胸。,自发性气胸合并胸膜腔内感染。,三、气胸,手术禁忌症,首次发作气胸，应首先采取保守治疗。,肺部广泛弥漫性肺大泡、严重的,COPD,患者。,心肺功能差不能耐受手术的（包括,VATS,及常规开胸手术）或有其他手术禁忌症的患者。,三、气胸,5.,手术治疗,原则是尽量彻底切除病灶，治疗原发病，最大限度保留健康肺组织。,孤立性脏胸膜下肺大泡，可行单纯肺大泡切除术。,集中于一叶的多发性肺大泡，肺大泡切除后该肺叶不能复张，需行该肺叶切除。,肺减容术，主要用于有如,COPD,、肺纤维化等肺部慢性基础疾病。,三、气胸,首选胸腔镜手术,食管性疾病是临床常见引起胸痛的病因之一。,1892,年,Osler,首先提出食管可能是发作性胸痛的原因。,柯美云对,52,例不明原因胸痛患者经心血管造影及食管功能检查表明，,92.7%,的胸痛是由于食管运动障碍引起,。,四、食管性疾病,常见原因,1.,胃食管反流（,GERD,）,2.,食管动力障碍,(,EMDs,),贲门失迟缓症,弥漫性食管痉挛,胡桃夹食管,非特异性食管动力障碍,四、食管性疾病,原因,食管与心脏的神经支配一致,当食管粘膜上皮的化学、物理、温度感受器受到刺激时,可引起心绞痛样症状,四、食管性疾病,特点,10%,的胃食管反流性疾病患者以胸痛为唯一症状,.,能产生挤压样、压缩样、烧灼样胸骨下胸痛,可放射到颌、颈、臂、或背部,可用硝酸盐类或钙通道阻滞剂改善,可为劳累性,胃食管反流可被包括活动平板测试在内的运动所激发,四、食管性疾病,诊断,X,线钡餐,内镜,24h,食管内,pH,监测,(,诊断,GERD,的“,金标准,”,),疑诊,EMDs,者，可考虑一些激发试验，如食管内酸灌注试验、腾喜龙试验、食管气囊扩张试验等。,可与冠心病同时存在,四、食管性疾病,Lee,等对,9,例心绞痛的冠心病患者行食管测压和（或）乙酰胆碱激发试验时发现，当食管压力改变时患者出现持续性胸痛和心肌缺血性心电图改变。,Mellow,等对冠心病患者行食管酸灌注期间，心肌缺血与心电图一致。,四、食管性疾病,治疗,GERD,生活方式改变,避免使用,CCB,等,制酸、促胃肠动力,EMDs,平滑肌松弛剂：,CCB,、,消心痛,食管扩张,四、食管性疾病,心理治疗,有作者指出，告知病人一个病因（是食管问题而不是心脏病）加上安慰剂作用可能比药物本身更有效。,四、食管性疾病,近年来，胃食管反流病（,GERD,）的患病率在我国和世界均呈逐步上升趋势。据统计，欧美国家,7%,15%,的人有胃食管返流症状，我国北京、上海的流行病学调查显示，,GERD,患病率为,5.77%,。,GERD,包括：非糜烂性反流病（,NERD,）、反流性食管炎（,RE,）和巴雷特食管（,BE,）。,NERD,是指存在典型的胃食管反流症状，但无内镜下食管粘膜损害的一种疾病，是,GERD,的主要类型，约占,GERD,的,60%,，其发病率、复发率高，对质子泵抑制剂（,PPI,）的治疗反应不如糜烂性食管炎。,返流相关症状包括：反酸、烧心、胸骨后疼痛等。,GERD,GERD,（摘自医学论坛报,2012,年,3,月,15,日,D7,版）,上海瑞金医院,袁耀宗,教授,完成了一项,埃索美拉唑,治疗,GERD,多中心、随机、开放对照研究。,研究结果：,8,周时，,2,周治疗组和,8,周治疗组的症状控制率分别为,75.4%,和,80.1%,，,16,周时，两组症状控制率分别为,80.2%,和,85.3%,，均无显著差异；,24,周时两组症状控制率分别为：,87.3%,和,94.9%,，两组差异有统计学意义（,p=0.0473,）。,结论：,对于经胃镜检查诊断为慢性胃炎，且有典型返流症状的患者，应该合并诊断为,NERD,。在治疗上，临床应给予其,8,周治疗的标准方案。,GERD,研究者观点：,随着生活习惯、工作压力、环境等因素的改变，,GERD,日益成为酸相关疾病中关注的重点。,GERD,是一种不能仅依靠改变生活方式，而必须用药物治疗的常见病。同时，,GERD,也是一种不可治愈，但可控制的疾病。,当患者疾病发作时，临床应给予其正规的治疗，症状完全控制后，根据症状复发频率等采取按需治疗或长期原剂量维持治疗。,NERD,是,GERD,的一种亚型，临床上大多数,GERD,患者表现为,NERD,，约有,65%,70%,的反酸、烧心，患者内镜检查未发现食管破损、糜烂，但返流相关症状确实存在，符合,NERD,的诊断标准。,从临床医师的角度，少数非消化科医师或消化科非,GERD,领域的医师发现有相应症状内镜无表现的患者时，不一定会诊断为,GERD,。同时，临床也有必要向患者及公众普及,NERD,的相关知识，以促进其对疾病的进一步了解。,GERD,研究者观点：,在我国，有很多因上腹部饱胀、恶心、食欲不佳等症状就诊的患者，内镜下无特殊表现或仅仅显示胃窦部有轻微炎症，临床医师往往习惯诊断为慢性浅表性或萎缩性胃炎。但仔细询问病史后不难发现，这部分患者实际上同时合并有,GERD,症状，符合,NERD,的诊断标准。但因为临床医师仅仅诊断了慢性胃炎，所以大部分患者按照慢性胃炎用药,2,3,周，症状改善后即停药，这类患者在停药后多伴有症状反复发作，这一问题可能与药物治疗时间短有关。,外科治疗指证：,正规内科治