第十六章医疗与护理文件记录_【课件】

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第十六章 医疗与护理文件记录,第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求,一、,文件记录的意义,二、记录的原则,三、医疗与护理文件的管理,第二节 医疗与护理文件的书写,一、体温单,二、医嘱单,三、出入液量记录单,四、特别护理记录单,五、病室交班报告,六、护理病历,1,第十六章 医疗与护理文件记录第一节 医疗与护理文件的记录、,第一节常用医疗和护理文件的内容,病历,医嘱单,体温单,护理记录单,病室交班报告,特别护理记录单,2,第一节常用医疗和护理文件的内容病历2,常用医疗和护理文件,住院患者病案排列顺序,体温单,医嘱单,入院记录,病史及体格检查,病程记录,会诊记录,各种检验和检查报告,护理记录单,住院病历首页,门急诊病历,出院患者病案排列顺序,住院病历首页,出院或死亡记录,入院记录,病史及体格检查,病程记录,会诊记录,各种检验和检查报告,护理记录单,医嘱单,体温单,3,常用医疗和护理文件住院患者病案排列顺序出院患者病案排列顺序3,一、记录的意义,提供患者治疗康复信息,提供教学与科研资料,提供评价依据,提供法律依据,4,一、记录的意义提供患者治疗康复信息4,二、记录的原则,及时,准确,完整,简明扼要,清晰,5,二、记录的原则及时5,三、医疗与护理文件的管理,各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回,必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止污染、破损、拆散、丢失,患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区,医疗文件应妥善保存,出院或死亡的病案应整理后交病案室，并按卫生行政部门规定的保存期限保管。,体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存。,病区交班报告本保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅,6,三、医疗与护理文件的管理各种护理文件按规定放置，记录和使用后,第二节医疗与护理文件的书写,一、体温单,二、医嘱单,三、出入液量记录单,四、特别护理记录单,五、病室交班报告,六、护理病历,7,第二节医疗与护理文件的书写一、体温单7,第十六章医疗与护理文件记录_【课件】,第十六章医疗与护理文件记录_【课件】,（三）体温、脉搏、呼吸曲线,脉搏,脉率,心率,呼吸,10,（三）体温、脉搏、呼吸曲线脉搏10,（四）底栏,0 E,C ,11,（四）底栏0 E11,12,12,二、医嘱单,临时医嘱,有效期24小时,st,临时备用医嘱,长期：,prn,临时：,sos,地西泮5mg po sos,未用,13,二、医嘱单临时医嘱地西泮5mg po sos未用13,重整医嘱,医生完成,医嘱单超过三张,医嘱项目变动大,手术、分娩、转入的病人医嘱,需重整医嘱,14,重整医嘱医生完成14,注意事项,医嘱必须经医生签名后为有效,处理医嘱应先急后缓，先临时后长期,对有疑问的医嘱，核对后方可执行,医嘱每班、每日核对，每周总查对，查后签名,本班次未执行的临时医嘱，需在交班记录中注明,已书写入医嘱单但不需执行的医嘱，由医生在第二字上用红笔重叠书写“取消”,取消,15,注意事项医嘱必须经医生签名后为有效取消15,三、出入液量记录单,日间7:00-19:00用蓝钢笔记录,夜间19:00-次日7:00用红钢笔记录,12或24小时对患者出入量进行小结或总结,四、特别护理记录单,16,三、出入液量记录单日间7:00-19:00用蓝钢笔记录16,五、病室交班报告,（一）交班内容,出院、转出、死亡,新入院、转入,危重症、异常情况、特殊诊疗,手术、产妇、老幼患者,（二）书写顺序,眉栏,先写离科情况，再写入科情况，最后写本班重点,（三）书写要求,17,五、病室交班报告（一）交班内容17,（三）书写要求,内容全面、真实、简明、重点突出,字迹清晰、不可随意涂改，日间用蓝笔，夜间用红笔,填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再简要记录病情、治疗和护理,新入院、转入、手术、分娩者，在这段的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重者注“危”或“”,签名,18,（三）书写要求内容全面、真实、简明、重点突出18,六、护理病历,入院评估表,住院评估表,护理计划单,护理记录单,健康教育计划,19,六、护理病历入院评估表19,重点,掌握,医疗与护理文件的管理原则,体温单绘制,医嘱单处理的注意事项,熟悉,医疗与护理文件记录的原则,护理病历主要内容,了解,病历排列顺序,病室交班报告书写要求,20,重点掌握20,