ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,*,ST,段抬高心肌梗死治疗指南,（,ACC/AHA-2004）,-,要点介绍,北京微创医院,北京市垂杨柳医院,李瑞杰,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,1,ST段抬高心肌梗死治疗指南 （ACC/AHA-20,急诊,早期处理策略,类,（证据水平：,B,级）,病人接触医疗系统开始溶栓时间：,30,min。,病人接触医疗系统开始球囊扩张：,90,min。,a.,适合院前溶栓：,EMS,实施院前溶栓30,min,内；,b.,将患者转至不能实施,PCI,医院30,min,内溶栓；,c.,将患者转至能实施,PCI,医院90,min,内,PCI,；,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,2,急诊早期处理策略 类（证据水平：B级）ST段抬高心肌梗死,早期再灌注治疗,类,（,证据,A）,对所有,STEMI,应该快速评估是否需要再灌注治疗，与医院联系后快速完成再灌注治疗策略。,STEMI,首诊医院如果没有于90,min,之内行,直接,PCI,的条件，若没有禁忌证则均应该行,溶栓治疗,。,Door to needle time,30min,Door to balloon time,90min,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,3,早期再灌注治疗类（证据 A）ST段抬高心肌梗死治疗指南AC,早期再灌注治疗：,策略选择,第一步：评估时间和危险性,出现症状时间；危险性；溶栓风险；转运到可熟练行,PCI,导管室的时间,第二步：选择溶栓/,PCI,假如3,h,且,PCI,能及时进行，则两种治疗没有优略之分。,以下情况优选,溶栓,A,早期表现（症状,3,h,且不能及时行,PCI-,见下面）,B,不能选择,PCI,1 导管室被占用或不能用,2 进入血管困难,3 缺乏熟练进行,PCI,导管室条件,C,不能及时行,PCI,1,转运延迟,2（,door-balloon）,比（,door-needle）,延迟1,h,以上,3,door-balloon,超过90,min,以下情况优选,PCI,A,有外科支持的熟练,PCI,技术及条件,1,door-balloon,时间,90,min,2（,door-balloon）,比（,door-needle）,1,h,B,高危,STEMI,患者,1 心源性休克,2 Killip3,级以上,C,有溶栓禁忌证,，,包括出血和脑出血的风险增加,D,后期表现：症状出现超过3,h,E,诊断,STEMI,有疑问,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,4,早期再灌注治疗：策略选择 第一步：评估时间和危险性以下情况,早期再灌注治疗：,溶栓,适应证,：,类,1,、无禁忌证,症状,12,h,，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联,ST,段抬高超过,0.1mV,。,（证据,A,）,2,、无禁忌证,症状,12,h,，新出现或可疑新出现,LBBB。,（,证据,A,）,a,类,1,、无禁忌证,症状,12,h,，,12,-,Lead ECG,符合后壁,MI,。,（证据,C,）,2,、无禁忌证，症状,12,-,24,h,，持续缺血性胸痛，至少2个胸前导联或至少2个肢体导联,ST,段抬高超过,0.1mV,。,（证据,B,）,类,1,、发病大于,24h,且已无症状的,STEMI,病人不应行溶栓治疗。,（证据,C,）,2,、,12,-,Lead ECG,显示仅有,ST,段压低而非后壁,MI,者不应行溶栓治疗。,（证据,A,）,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,5,早期再灌注治疗：溶栓适应证：ST段抬高心肌梗死治疗指南ACC,禁忌证,a,绝对禁忌证,1,既往任何时候的颅内出血；,2,已知结构性脑血管损伤（如,.,动静脉畸形）；,3,已知恶性颅内肿瘤（原发或转移）；,4 3,个月内缺血性脑卒中（,3h,内急性缺血性卒中除外）；,5,可疑主动脉夹层；,6,活动性出血或出血性体质（月经除外）；,7 3,个月内严重头或面部闭合性创伤。,b,相对禁忌证,1,慢性严重控制不良的高血压病史；,2,存在严重不能控制的高血压（,SBP,180mmHg,或,DBP,100mmHg,）*；,3,既往缺血性脑卒中病史超过,3,个月（不包括痴呆或已知的颅内病变 ）；,4,有创伤或较长（大于,10min）CPR,或大手术（小于,3,周）；,5,近期（,2-4,周）内脏出血；,6,不能压迫的血管穿刺；,7,曾使用链激酶,/,阿可尼普酶（超过,5,天）或曾对其药物过敏；,8,妊娠；,9,活动性消化性溃疡；,10,目前在使用抗凝剂：,INR,越高，出血危险越高。,*可能是低危的,STEMI,病人绝对禁忌症,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,6,禁忌证 a 绝对禁忌证ST段抬高心肌梗死治疗指南A,联合应用,GPb/a,受体拮抗剂,b,类,1.,溶栓联合应用,阿西单抗,和,半量阿替普酶,或,TNK-tPA,可预防再梗死,（证据,A,）,，可以减少以下,STEMI,其他并发症：前壁,MI，,年龄小于,75,岁，没有出血风险者。,2.,溶栓联合,阿西单抗,和,半量阿替普酶,或,TNK-tPA,可预防再梗死，可以减少患有前壁,MI,，年龄小于,75,岁，没有出血风险的,STEMI,其他并发症的发生，应该尽早行,CAG,和,PCI,（如易化,PCI,）。,（证据,C,）,类,溶栓联合,阿西单抗,和,半量阿替普酶,或,TNK-tPA,不适用于年龄大于,75,岁者，因为这样会增加脑出血的风险。,（证据,B,）,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,7,联合应用GPb/a受体拮抗剂ST段抬高心肌梗死治疗指,早期再灌注治疗：,PCI,冠脉造影,类,有下列情况之一者需进行诊断性,CAG：,a.,准备直接或补救性,PCI,者,.,（证据,A,）,b.,准备血管重建的心原性休克病人,（证据,A,）,c.,室间隔破裂或严重,MR,准备外科修补,者,（证据,B,）,d.,持续血液动力学和,/,或心电不稳定病人（,证据,C,）,类,伴有多种疾病者行血管重建的危险可能大于获益，不应行,CAG,（,证据,C,）,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,8,早期再灌注治疗：PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,类,总体考虑：,a.,合适的导管室环境：每年完成,PCI,不少于,200，,（其中至少,36,例,STEMI,的直接,PCI）,；,b.,具备心外手术能力；,c.,操作熟练的医生：每年至少完成,PCI,75,例；,d.,有经验专家的支持；,e.,及时地（发病,90min,内球囊扩张）完成；,f.STEMI,或新出现/怀疑新出现,LBBB,病人，症状,出现,12h。,（,证据,A,）,直接,PCI,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,9,类 直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA9,类,特别考虑,：,a,直接,PCI,应尽快完成，目标：,door-balloon 90min,内。,（证据,B,）,b,若症状持续时间在,3h,内且预期的,door-balloon,减去预期的,door-needle,时间是：,i,）,1h,内，则首选直接,PCI,。,（证据,B,）,ii,）超过,1h，,则首选溶栓。,（证据,B,）,c.,若症状持续时间超过,3h，,且,door-balloon,尽可能缩短至,90min,之内完成，首选直接,PCI,（证据,B,）,d,对年龄小于,75,岁、伴,ST,段抬高或,LBBB,、,MI36h,内发生休克的,AMI,，适合在休克,18h,内行直接,PCI,完成血管重建。除非因病人反对或禁忌,/,不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。,（证据,A,）,e.,严重心衰和,/,或肺水肿（,Killip3,级）且症状出现,12h,以内的病人应行直接,PCI,。,door-balloon,应尽可能缩短（目标为,90min,内）。,（证据,B,）,直接,PCI,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,10,类 直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA10,a,类,1.ST,抬高或,LBBB,或心梗,36h,内出现休克且适合在休克,18h,内进行血运重建，年龄,75,岁经筛选的,AMI,适合做直接,PCI,。以前的心功能状态好、适合血运重建且同意,PCI,的病人可选择该,PCI,方案。,（证据,B,）,2.,症状出现最初,12-24h,内伴有下列一项或以上的病人适合行直接,PCI,，,a.,严重,CHF,（证据,C,）,b.,血液动力学或电活动不稳定,（证据,C,）,c.,持续有缺血症状,（证据,C,）,b,类,1.,由每年,做,PCI,少于,75,例的术者对适合溶栓的,STEMI,病人做直接,PCI,的益处不明确。,（证据,C,）,III,类,1.,没有血液动力学,紊乱的病人在直接,PCI,时，不应该对非,IRA,行,PCI,。,（证据,C,）,2.,若病人的血流动力学和心电稳定，发病超过,12h,无症状的,STEMI,病人不宜行直接,PCI,（证据,C,）,直接,CI,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,11,a类 直接CIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA11,I,类,症状发作,12h,内，不适合溶栓的,STEMI,病人应做直接,PCI,。,（证据,C,）,IIa,类,症状出现最初,12-24h,内不适合溶栓的病人伴有下列,1,项或以上者，适合直接,PCI,：,a.,严重,CHF,（证据,C,）,b.,血液动力学或电不稳定,（证据,C,）,c.,持续缺血症状,（证据,C,）,不适合溶栓病人,的,直接,PCI,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,12,不适合溶栓病人的直接PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCA,不能就地进行心脏外科手术时的直接,PCI,IIb,类,如果有方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室，且在转运中有适当血液动力学支持的能力，那么不能就地行心脏外科手术的医院可考虑做直接,PCI,。直接,PCI,只限于,ECG,提示,STEMI,或新出现或怀疑新出现,LBBB,心梗病人，能及时（发病,90,分钟内球囊扩张）在每年至少完成,36,例直接,PCI,的医院，由操作熟练的术者（每年至少,75,例,PCI,）进行,PCI。,（,证据,B,）,III,类,不能就地行心脏外科手术、没有一套行之有效的方案能将病人迅速转运到附近医院心脏外科手术室、或在转运中没有适当血液动力学支持的能力的医院，不能行直接,PCI,。,（证据,C,）,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,13,不能就地进行心脏外科手术时的直接PCIST段抬高心肌梗死,IIb,类,不能即刻做,PCI,且出血危险低的高危病人，可选用易化,PCI,。,（证据,B,）,易化,PCI,指,开始,药物治疗（如全量溶栓、半量溶栓、,GPII b/IIIa,拮抗剂或低剂量溶栓治疗和,GPII b/IIIa,拮抗剂联合治疗方案）后，有计划的即刻,PCI,的一种方法。,不能即刻行,PCI,的高危病人可选用易化,PCI,方案。,其潜在危险包括出血并发症增加，特别是,75,岁的病人，和潜在的限制包括费用增加。,易化,PCI,ST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA,14,易化PCIST段抬高心肌梗死治疗指南ACCAHA14,补救,PCI,指持续或再发心肌缺血的病人溶栓失败后，,12h,内,PCI,。,I,类,1.,对年龄小于,75,岁、伴,ST,段抬高或,LBBB,、,36h,内发生休克的,AMI,病人，适合在休克,18h,内行补救,PCI,完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌,/,不适合进一步介入治疗，继续支持治疗无效。,（证据,B,）,2.,严重,CHF,和,/,或肺水肿（,k,lillip 3,级）和症状,出现,12h,内做补救,PCI,（证据,B,）,IIa,类,1.ST,段抬高或,LBBB,或心梗,36h,内发生休克且适合在休克,18h,内进行血管重建，年龄,7