腰椎骨折伴不全瘫患者的护理查房--课件

单击此处编辑母版标题样式,ppt课件,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,腰椎骨折伴不全瘫患者的护理查房,1,ppt课件,腰椎骨折伴不全瘫患者的护理查房1ppt课件,目录,病例介绍,截瘫的定义、,4,健康教育,1,2,3,护理诊断、护理措施,2,ppt课件,目录病例介绍截瘫的定义、4,病例介绍,2,4,床，张克祥，男，,59,岁，因“外伤致腰背痛伴双下肢畸形、破口流血，活动不能,1,小时余”于,3,月,28,日入院。患者神志清楚，入科后，护理查体：,T37.2,，,P82,次,/,分，,R20,次,/,分，,BP 110/60mmhg.,诊断为：创伤性失血性休克代偿期，腰,1,椎体爆裂性骨折伴上下肢不全瘫。右足开放性毁损伤，右胫腓骨下段开放性粉碎性骨折，骨盆骨折，马尾神经综合症，脊髓圆锥损伤，腰,3,椎体压缩性骨折，腰,1,，,2,椎体横突骨折等。急诊在全麻下行“右下肢清创,+,小腿下段截肢,VAC,覆盖创面,+,左胫骨骨折切开复位内固定术。术后医嘱予以吸氧、心电监护、留置导尿、预防感染、消肿止血等治疗。,3,ppt课件,病例介绍 24床，张克祥，男，59岁，,专科检查,腰椎生理曲度变直，胸,12-,腰,2,棘突处扣压痛明显，双下肢等长，双下肢皮肤触痛觉减退，双股四头肌肌力（左,级，右,级）踇背伸肌肌力（左,级，右,级）。双下肢感觉差。,4,ppt课件,专科检查腰椎生理曲度变直，胸12-腰2棘突处扣压痛明显，双下,截瘫的定义,截瘫,，在医学上一般将第,二,胸椎以上的脊髓横惯性病变引起的截瘫称为,高位截瘫,，第,三,胸椎以下的脊髓损伤所引起的截瘫称为,低位截瘫,。又叫下肢不遂，是由脊髓损伤引起的综合症，以下半身功能丧失为主要临床表现。,5,ppt课件,截瘫的定义截瘫，在医学上一般将第二胸椎以上的脊髓横惯性病变引,导致截瘫的原因较多，在外科,最常见的是,外伤,，其次是,肿瘤、结核,。,外伤中以,脊柱骨折,最多见。脊柱骨折脱位或附件骨折移位，使椎管容积变小，压迫脊髓；有时骨折片嵌入椎管压迫或刺破脊髓；有时椎管内血肿形成也可逐渐压迫脊髓造成脊髓损伤。也能见到火器伤，直接造成脊髓损伤。脊柱或脊髓肿瘤或结核也可浸润或压迫脊髓造成损伤。,6,ppt课件,导致截瘫的原因较多，在外科最常见的是外伤，,脊髓损伤可以是挫伤，也可以是横断伤，损伤平面以下,感觉、运动、反射及括约肌功能部分丧失或完全丧失,；马尾损伤是指第,2,腰椎以下的损伤引起马尾损伤，导致会阴部、大腿根部内侧的感觉、运动、反射功能障碍。截瘫后病人长期的卧床，可形成,压疮并发感染、肺部感染、泌尿系感染，,感染可导致脓毒症危及病人生命。此三大并发症是截瘫病人的主要死因。,7,ppt课件,脊髓损伤可以是挫伤，也可以是横断伤，损伤平面以下感,二、截瘫表现,1,、运动功能消失,2,、植物神经系统功能紊乱,3,、脊髓休克,4,、感觉障碍,8,ppt课件,二、截瘫表现1、运动功能消失2、植物神经系统功能紊乱3、脊髓,1.,运动功能，横贯损伤时在脊髓休克期消失后，损伤节段以下的运动功能完全消失，但肌张力逐渐增高，反射充进。部分损伤者在脊髓休克期恢复后可逐步出现肌肉的自主活动，但相当于损害节段所管辖的肌群可表现为张力松弛、萎缩、腱反射消失等。,2.,植物神经系统功能紊乱，如高热、无汗、肠蠕动减慢、大便秘结等。反射休克期消失以后瘫痪肢体的反射逐渐变得亢进，肌张力由弛缓转为痉孪。,3.,脊髓休克，为脊髓受伤以后所表现的在损伤节段以下继发的完全弛缓瘫痪，伴有各种反射、感觉、括约功能丧失的临床现象。轻伤病例这一表现可于数小时或数日内恢复，不留后遗症。,4.,感觉障碍，在损伤平面以下各种感觉均丧失。需待脊髓休克恢复后，感觉才能逐渐出现。表示脊髓损伤是不完全的。,9,ppt课件,1.运动功能，横贯损伤时在脊髓休克期消失后，损伤节段以下的运,估计瘫痪程度,常以截瘫指数来衡量瘫痪程度，截瘫指数由运动、感觉和内脏括约肌功能（大小便）障碍程度来决定，一般分为,0,、,1,、,2,三个级,，,0,表示功能正常，,1,表示部分功能丧失，,2,表示功能完全丧失。将此三项的级别相加所得到的数值，则为截瘫指数。在护理过程中，,截瘫指数越来越大，说明病情加重，指数越来越小，说明病情好转。,10,ppt课件,估计瘫痪程度 常以截瘫指数来衡量瘫痪程度，截瘫指数由运动,肌力分哪几级？如何判断？,0,级：完全瘫痪。,1,级：肌肉可收缩，但不能产生动作。,2,级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬起。,3,级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力。,4,级；肢体能作抗阻力动作，但不完全。,5,级：正常肌力。,11,ppt课件,肌力分哪几级？如何判断？0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，,护理诊断：,1，疼痛,2,，有引流失效的危险,3,，有感染的危险,4,，泌尿系感染的危险：长期导尿有关,5,，潜在并发症：低血糖、脑脊液漏,6,，体温过高,12,ppt课件,护理诊断：1，疼痛12ppt课件,护理问题：,7,，有皮肤完整性受损的危险,8,，躯体移动障碍,9,，潜在并发症：坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成、废用性综合征,1,0,，有便秘的可能,1,1,，知识缺乏,1,2,自理能力缺陷,13,ppt课件,护理问题：13ppt课件,P,1,：,疼痛,I,1,：,1,、密切观察患者疼痛的程度、性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。,2,、为患者创造舒适的病房环境，取舒适的体位，分散患者的注意力，如听音乐看电视等。,3,、保持情绪稳定，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。,4,、必要时遵医嘱使用止痛药，注意观察疗效和有无不良反应。,5,、移动患者和进行护理操作时动作轻柔、准确，以免加重病人的疼痛。,O,1,：,患者诉疼痛症状缓解。,14,ppt课件,P1：疼痛14ppt课件,P,2,：,有引流失效的危险,I,2,：,1、,保持引流管通畅，妥善固定，防止折叠受压、扭曲，防止逆流。,2、,不定时的挤压引流管，防止堵塞。密切观察引流液的颜色性质量并记录。,术后24小时仍有新鲜血或大量无色液体流出，提示有活动性出血或脑脊液漏的可能，告知医生及时处理。,3、根据引流液的量决定拔管时间，搬动病人时,应先夹住引流管，以免牵拉脱落。,4、按无菌要求定期更换引流装置。,O,2,：,患者拔除切口引流管。,15,ppt课件,P2：有引流失效的危险15ppt课件,P,3,：,有切口感染的危险,I,3,：,1、,术后酌情使用抗生素，必要时使用白蛋白，注意用药后的毒副作用。,2、严格按照无菌技术要求换药和定期更换引流袋。,术后密切观察切口敷料情况,如有渗湿应及时给予更换，保持敷料的清洁干燥，防止切口感染。,3、,监测体温变化，密切关注感染征象。,4、,控制探视，减少外源性感染因素。,O,3,：,患者未发生感染。,16,ppt课件,P3：有切口感染的危险16ppt课件,P,4,：,泌尿系感染的危险：长期导尿有关,I,4,：,1、,保持尿管通畅，妥善固定，防止折叠受压、扭曲，防止逆流。,2、,不定时的挤压尿管，防止堵塞。密切观察尿液的颜色、量及性质。,3、,鼓励患者多饮水，每天饮水量达到,2000,以上。,4、,给予一天两次的会阴擦洗。,按无菌要求定期更换引流装置。,O,5：,患者未拔除尿管，小便不能自解。,17,ppt课件,P4：泌尿系感染的危险：长期导尿有关17ppt课件,P,5,：,潜在并发症：低血糖,I,5,：,1、密切监测血糖变化，观察有无低血糖症状如心悸、出汗、软弱无力、饥饿感、抽搐、昏迷。,2、发生低血糖应立即补充糖分。轻症神清者，可给予糖水、含糖饮料或饼干、面包等。病情重、神志不清者，应立即给予静脉注射50%葡萄糖4060ml，或静滴10%葡萄糖液。清醒后改为进食米、面食物，以防再度昏迷。,3、告知病人家属不能随意更改或增加药物剂量，告知发生低血糖的诱因、症状及应对措施。病人应随身携带饼干、糖块以及时食用。饮食要定时定量。,O,5,：,患者现未发生低血糖,。,18,ppt课件,P5：潜在并发症：低血糖18ppt课件,P,6,：,潜在并发症：脑脊液漏,I,6,：,1、术后去枕平卧6小时，头偏向一侧。手术当日尽量减少搬动病人，以利于压迫止血。,2、密切观察生命体征及病情变化，给予吸氧、心电监护，并做好记录。,3、保持各种管道通畅，观察引流液的色、质、量，如有大量无色液体流出提示有脑脊液漏,通知医生及时处理。取头低足高位、解除引流装置的负压状态、避免增加负压等因素、预防感染。,O,6,：,患者现未发生脑脊液漏,19,ppt课件,P6：潜在并发症：脑脊液漏19ppt课件,P,7,：,体温过高,I,7,：,1、注意保暖，,高热时遵医嘱予以降温措施。,2、,加强病情观察，定时测量体温，一般每天三次，高热患者每天六次，连续测量三天正常后改为每天一次。,3、,患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时加床栏或保护性约束，高热惊厥时防舌咬伤，及时配合医生处理，注意安全。,4、,保持床单元和皮肤的清洁干燥，提供舒适的休息环境，补充营养与水分。,O,7,：,患者现体温正常。,20,ppt课件,P7：体温过高20ppt课件,P,8,：,有皮肤完整性受损的危险,I,8,：,1、保持床单位清洁干燥平整，q2,H翻身。,2、保持皮肤清洁干燥完整，避免用力擦、搓，避免物理、化学刺激。加强营养。,3、向家属讲述褥疮发生的危险因素，如局部长期受压，汗液、渗出液浸渍等。,4、指导正确使用便器，要抬高病人臀部，不可强行塞入、拖出。放置时间不宜过长，防止皮肤擦伤。,6、长期卧床病人，教会其家属更换床单、翻身方法，以利于病人出院后家庭护理。,O,8,：,患者皮肤完好无破损。,21,ppt课件,P8：有皮肤完整性受损的危险21ppt课件,P,9,：,躯体移动障碍,I,9,：,1、,提供舒适的休息环境，,保持病人舒适体位。,2、注意翻身，每2小时1次。移动患者时注意安全，动作轻柔准确。,3、做好生活护理，指导家属正确使用便盆。,4、躁动、意识障碍病人，使用床栏、约束带，以防坠床。,5、保持肢体功能位置，指导家属行肢体按摩。,6、补充足够的水分，多食纤维素丰富的食物，以预防便秘,O,9,：,患者能在家属协助下翻身。,22,ppt课件,P9：躯体移动障碍22ppt课件,P,1,0,：,潜在并发症：坠积性肺炎,I,1,0,：,1、保持室温1822摄氏度，湿度5070%，每日通风。,2、保持呼吸道通畅，定时翻身拍背。,3、指导患者行有效的咳嗽，扩胸运动，深呼吸及吹气球等，以增加呼吸肌的肌力和耐力，增加肺活量。,4、做好清洁卫生和口腔护理，多饮水。,O,1,0,：,患者现未发生坠积性肺炎。,23,ppt课件,P10：潜在并发症：坠积性肺炎23ppt课件,P,1,1,：,潜在并发症：下肢深静脉血栓形成,I,1,1,：,1、严格交接班，密切观察双下肢肌力感觉运动情况、末稍血供、肢端颜色温度脉搏疼痛程度，有异常及时报告医生。,2、鼓励患者足趾多做主动活动，多作深呼吸及咳嗽动作。,3、必要时遵医嘱使用抗凝药物。,O,1,1,：,患者现未发生下肢深静脉血栓。,24,ppt课件,P11：潜在并发症：下肢深静脉血栓形成24ppt课件,P,1,2,：,有便秘的可能,I,1,2,：,1、训练床上大小便。,2、,术后鼓励病人多饮水、吃水果及粗纤维易消化食物，避免辛辣刺激油腻食品,。,3、创造合适环境，开窗通风换气，养成定时排便的习惯。,4、指导患者进行顺时针腹部按摩，促进肠蠕动。,5、必要时给予缓泻剂如开塞露。,O,1,2,：,患者自解大便。,25,ppt课件,P12：有便秘的可能25ppt课件,P,1,3,：,知识缺乏,I,1,3,：,1、根据患者的焦虑状