MRCP对梗阻性黄疸的诊断

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,MRCP,对梗阻性黄疸的诊断价值,胆道解剖,肝,内胆管,：起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。,肝内胆管,和肝内,肝动脉、门静脉,及其各级分支的分布和行走大体一致，三者同为一结缔组织鞘（,Glisson,鞘,）所包裹,。肝内胆管分支名称与肝脏分段一致。,肝外胆管,(1),左、右肝管和肝总管,：,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。左肝管较为细长，长约,2.5,4cm,，全程位于肝门横沟内，与肝总管间形成,90,夹角；右肝管较粗短，长约,1,3cm,，与肝总管间形成约,150,夹角。肝总管直径为,0.4,0.6cm,，长约,2,4cm,，位于肝十二指肠韧带中，其下端与胆囊管汇合形成胆总管。,(2),胆总管,：肝总管与胆囊管汇合形成胆总管。胆总管长约,7,9cm,，直径,0.6,0.8cm,。,若直径超过,1cm,，应视为病理情况,。,根据,其行程和毗邻关系，胆总管分为四段,：,十二指肠上段,：始于肝总管与胆囊管汇合处，止于十二指肠上缘。此段经网膜孔前方，肝十二指肠韧带右缘下行，肝动脉位于其右侧，门静脉位于两者后方。胆总管探查、取石及引流手术多在此段进行,；,十二指肠后段：,行经十二指肠上部后方,，其后方为下腔静脉，左侧有门静脉和胃十二指肠动脉,；,胰腺段：,在胰腺实质内（,65%,）或胰头,后方的胆管沟,内（,25%,）或胰头后方实质外（,10%,）下行,十二指肠壁内段,：胰腺段胆总管下行至,十二指肠,降部的中段,，,斜行进入,肠管后内侧壁,，长约,1.5,2cm,。,85,%,的人胆总管与主胰管在肠壁内汇合形成一共同通道，并膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（,Vater,壶腹,）。,壶腹周围有括约肌（称,Oddi,括约肌）使十二指肠粘膜隆起形成皱襞。壶腹末端通常开口于十二指肠降部下,1/3,或中,1/3,处的十二指肠大乳头,。,另,有,15%,20%,的胆总管与主胰管分别开口于十二指肠,。,Oddi,括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌，它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的重要作用。,(3),胆囊：,为囊性器官,，位于,肝脏脏面的胆囊窝,内。胆囊,分为底、体、颈三,部,，,三,者无明显界限。颈上部呈囊性扩大，称,Hartmann,袋，胆囊结石常滞留于此处。,(4),胆囊管：,由胆囊颈延伸而成，长,2,3cm,，直径约,0.3cm,胆囊管,大多呈锐角在肝总管右侧壁与之汇合，但常有变异。,肝外胆管,左右肝管,肝总管,胆囊,/,胆囊管,胆总管,十二指肠上段,十二指肠后段,胰腺段,十二指肠壁内段,肝十二指肠韧带内的解剖,肝十二指肠韧带内有胆总管、肝动脉及门静脉,肝动脉居左侧,胆总管位于右前方,门静脉位于两者后方,Calot,三角,由,胆囊管、肝总管、肝下缘,所构成的三角区,，该,三角内常有,发自肝右动脉的胆囊动脉,经过，并常见胆囊颈部的淋巴结,。,胆囊,三角是临床解剖上的主要标志，在行胆囊切除时要在该三角内寻找胆囊动脉并加以结扎切断，要辨认清楚而不可伤及较粗的肝右动脉，以免发生出血或结扎而引起右半肝缺血,。,诊断梗阻性黄疸我们需要,做什么？,（,1,）判断梗阻的有无,（,2,）明确梗阻的部位,-,定位,（,3,）鉴别梗阻的原因,-,定性,MRI,一站式扫描序列,（,1,）,MR,平扫：,T2-haste-cor+tra,T1-fl2d-tra,（同反相位）,T1-vibe-fs-tra,（,2,）,MRCP,（,3,）动态增强：动脉期、门脉期、静脉期,（,4,）血管成像,MRCP,的成像原理（重,T2+,压脂）,利用重,T2WI,使静止或缓慢流动的液体成高信号,快速流动的液体成低信号,结合脂肪抑制技术,使脂肪及实质器官也呈低信号,通过多维的重建,能提供全方位、多角度的立体观察图像,MRCP,成像技术,序列,：,半傅立叶采集单次激发快速,自旋回波,序列（,HASTE,）,两种,方法,：,a.2D,厚,层,采集 层厚,40mm,，,TE1000ms,，,扫描时间,5s,，需屏气配合,b.3D,薄层采集后,MIP,重建,T2-SPC,层厚,3-5mm,，,TE 180ms,，扫描时间,3min,屏气不能时使用，薄层有利于观察细微结构,技术要点,注意事项：,检查前,禁食禁水,4h,，减少胃肠道内容物对成像的影响，并有助于减少十二指肠蠕动、增加胆囊充盈,体位：,仰卧位，头先进,扫描范围,：膈顶至十二指肠水平段,成像方位,：横轴位及冠状位为主，辅以矢状位及斜位,扫描时配合,屏气，,不能配合时采用,呼吸导航,技术,采用多通道相控阵体线圈及并行采集技术可缩短成像时间,（一）判断,有,无梗阻,有无胆管扩张,肝内胆管,5mm,肝总管,8mm,胆总管,10mm,排除：,（,1,）先天性胆管扩张,（,2,）曾有胆道手术或胆道结石病史者，胆管可以终身保持某种程度扩张,胆管扩张,男，,5,月，胆总管囊肿,（二）明确梗阻平面,-,定位,MRCP,（三）判断梗阻原因,定性,平扫,+,动态增强,+,血管成像,梗阻病因：,结石,炎性狭窄,占位（良性,/,恶性）,MRCP,对胆管梗阻良,恶性病变的鉴别,胆管,梗阻端形态,:,良性病变以杯口状及圆形充盈缺损为主,梗阻,端胆管,常呈移行性狭窄。恶性病变以突然中断及偏心性狭窄为主,。,胆管扩张形态：,良性,病变所致胆管扩张中，胆管扩张以轻,-,中度扩张为主，扩张胆管呈枯树枝状或残根状；恶性病变所致胆管扩张，多为中,-,重度扩张，扩张胆管多呈软藤状改变。,1.,梗阻平面,肝门段,梗阻原因：肝细胞癌，胆管癌，转移癌,MRCP:,肝内胆管扩张，肝外胆管一般不扩张,Patient 1,女，,73,岁,（肝门部胆管）高分化胆管细胞癌,2.,梗阻平面,胰上段,梗阻原因：胆管病变,MRCP,：病变上方胆管扩张和,/,或胆囊增大,Patient 2,女,53,岁,胆总管中分化腺癌侵犯管壁全层,Patient 3,男,76,岁,3.,梗阻平面,壶腹周围,MRCP,对壶腹周围癌鉴别,胰头癌、十二指肠乳头癌,、,壶腹癌,（,有研究表明壶腹癌和十二指肠乳头癌组织来源大致相同,且相比于胰头癌及胆总管癌来说预后较好,故归为一类,统称为十二指肠乳头癌）及,胆总管下端癌,统称为壶腹周围癌,在临床上有很多共同表现：进行性黄疸、腹痛,部分病人有消瘦、纳差和恶心呕吐等症状；,因十二指肠乳头癌的恶性程度明显低于胰头癌,手术切除率和,5,年生存率也明显高于胰头癌,故二者的区分对于临床的治疗及预后有着很大的作用。,MRCP,鉴别壶腹周围癌特异征象：,A,、四管征,:,国内外有学者提出四管征是,胰头癌,的特异征象,主要指肿块上方扩张的胆总管、肿块远侧扩张的胰管、肿块下方正常存在的胰管及扩张的胆总管。而十二指肠乳头癌一般无此征象。,B,、双管征,:,指扩张的胆总管及主胰管,是目前公认的胆道系统低位恶性梗阻的较特异征象。,胰头癌患者的双管征在接近肿块处中断,二者呈分离征象,而且总胆管有不同程度内收牵拉征象。而十二指肠乳头癌患者,由于肿块发生位置位于二者交汇处,所以虽出现双管征,但二者呈聚拢趋势。,Patient 4,男,63,岁,十二指肠壶腹部绒毛状腺瘤,Patient 5,女,50,岁,胰头高分化腺癌,Patient 6,男,72,岁,MRCP,对胆总管下端癌的诊断,MRCP,多表现出,偏心性胆总管狭窄,，而,胰管少见扩张,，梗阻以上胆管呈软藤状扩张，全部病例均可显示软组织块影，并可见胆管壁厚超过,5 mm,。,病例：女，,50,岁，黄疸一月余。,胆总管下端癌,总结,(,结合平扫及,MRCP),：,十二指肠乳头癌,引起的“双管征”呈聚拢的趋势，全胰管及胆总管全程性扩张并伴胆总管末端,-,乳头区软组织肿块；,胰头癌,表现为胰头区软组织肿块,T1WI,呈稍低号,T2WI,呈等或略高混杂信号，动态增强扫描各期信号强度均低于正常胰腺组织。其引起的“双管征”距离加大、分离，胆总管下端锥形狭窄或截断，伴主胰管截断或全程扩张；,胆总管下端癌,表现为受累胆管壁不均匀增厚,胆管腔内软组织信号结节,动态增强,MRI,动脉期及门静脉期均出现明显强化。,MRCP,多表现出偏心性胆总管狭窄，而胰管少见扩张。,MRCP,在梗阻性黄疸中的诊断优势,超声：无创、价廉、重复性好、应用广泛,但检出率较低（,50%-75%,）,CT,：平扫,+,增强及后处理可以分析肿瘤侵犯范围、周围血管、淋巴结情况,ERCP:,活检取材、治疗,MRCP,：无创、快速、媲美,ERCP,敏感性准确性、全方位多角度立体观察图像,MRCP(,Magnetic Resonance Cholangiopancreatography,),肝门,porta,hepatis,肝细胞,癌,hepatocellular carcinoma,，,HCC,肝内胆管细胞癌,intrahepatic,cholangiocellular carcinoma,，,IHCC,胆管癌,cholangiocarcinoma,肝,转移癌,metastatic,hepatic,carcinoma,壶腹周围癌,peri-ampullar,carcinoma,十二指肠乳头癌,papillary carcinoma of dendunem,壶腹,癌,carcinoma of the Vaters,ampulla.,胰头癌,carcinoma of,head,of,pancreas,