肺栓塞影像诊断及鉴别诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肺栓塞影像诊断及鉴别诊断,Imaging Diagnosis of PE,肺 栓 塞 影 像 学 诊 断,定义,：,肺栓塞是内源性、外源性栓子栓塞肺动脉及其分支引,起 一组临床及病理生理综合征，称为肺动脉血栓栓塞,简称肺栓塞。,80%栓子来源于体部深静脉,。,特点,:,1.属常见病，居高血压、冠心病之后居第三位,误诊率高，达7080,病死率高(30),居心血管病、肿瘤之后居第三位,2.及时治疗死亡率下降达 8（约下降4倍）,3,.影像学诊断是及时治疗的关键,。,一、肺 栓 塞 影 像 学 诊 断,普通,X,线检查,核素检查:肺通气灌注扫描（,V/Q),肺动脉造影检查,增强,CT,检查,MRI,检查,超声心动图检查,1.普通,X,线诊断,X,线胸片征象：,区域性肺血管纹理稀疏，区域性缺血,(65%),肺门动脉扩张-截断现象,(50%),梗塞灶,(30%),肺动脉高压征象，右心房室增大,(50-65%),膈肌升高,胸腔积液,X 线平片可以提示肺血管疾患存在的可能,肺栓塞普通 X 线检查,肺栓塞普通,X,线诊断,评价,X线征象为非特异性，敏感性低，提示诊断。,与肺血管性疾患不易鉴别,结合临床、核素可提高诊断价值,胸肺疾患鉴别诊断有帮助。,评价心肺全面状态，特别是肺梗死时胸肺改变。,经济，用于随访,2.核 素 诊 断,呈肺段分布的灌注缺损,V/Q,不匹配,通气扫描,灌注扫描,放射性核素,Tc99m,标记聚合人血清白蛋白,（MAA),微粒，经静脉注射，嵌顿在肺毛,细血管内，经正电子断层显像。,滞留,(1)肺 栓 塞 核 素 诊 断,诊断要点,1.灌注缺损,2.V/Q不匹配,诊断标准,1.,高度可能性：2段以上；,4中等肺段V/Q不匹配,2.中度可能性：1大段+1中段；1-3中段V/Q不匹配,3.低度可能性：,1段V/Q不匹配,(2)深静脉血栓核素显像,诊断要点：,1,显影中断,2,显影延迟，放射滞留,3,侧支循环,4,小腿静脉迂曲扩张,评价：,1,小腿深静脉检出率 90%,2,无创检查方法,采用Tc99m-MAA 足背静脉注射,滞留,肺栓塞核素诊断,右肺灌注缺损,右肺动脉大动脉炎,假阳性,肺栓塞核素诊断,假阴性,核素 V/Q 正常,CT检出肺栓塞,显示肺血管血流灌注,高度可能性有重要诊断价值,敏感性,：,75-96.5%,特异性,：,90-95%,核素下肢深静脉检查血栓栓塞检出率,90,%以上.,不能直接显示血栓的存在.有假阳性,假阴性存在.,与 X 胸片结合提高诊断率.,与,CT,检查相辅相成提高检出率.,肺栓塞核素诊断,3.超声诊断,经胸超声检查,(TTE),食道超声检查,(TEE),诊断要点,间接征象：右心大，室壁、间隔运动异常,直接征象：肺动脉腔内异常回声,（,1）肺栓塞超声心动图诊断,（2）深静脉血栓多普勒超声诊断,股静脉血栓,征像：深静脉增宽，实性回声,多普勒断流 充盈缺损,压迫探头辩新旧血栓,评价：,敏感性：88-98%,特异性：97100%,4.肺动脉造影诊断,肺栓塞造影征象,肺动脉内充盈缺损，管壁不规则、狭窄，排空延迟,肺动脉完全梗阻，缺支，截断现象。纹理分布不均,未受累部肺动脉代偿增粗，扭曲,肺动脉高压征象，右心扩大,肺栓塞肺动脉造影诊断,.,肺栓塞肺动脉造影诊断,评价,敏,感性,96%,特异性达,98，,金标准,可获血流动力学资料,造影正常者，不作抗凝治疗是安全的,利于肺血管病疑难病例鉴别,有创性，技术要求高，并发症,24.5%,死亡率,0.5%,自旋回波（SE）,序列,T1WI,：肺动脉腔内异常信号。血栓为中等信号，脂肪栓子为高信号。,.,MRI,CT,5.核磁共振,（MRI）,诊断,（1）肺 栓 塞 诊 断,（2）下 肢 静 脉 栓 塞,MRI,检 查,髂静脉,股静脉,征像：,中等信号充盈缺损 管腔狭窄,血管中断 侧支循环,GdMRA,敏感性:94%特异性：96%,3D MRA,2D TOF,Angiography,肺栓塞,MRI,诊断评价,敏感性:,85%,特异性:,96%,增强,3D-MRA,观察外围血管（叶段亚分段），,MRI,下肢（盆腔）检出深静脉血栓有重要意义,MRI,扫描时间长，重症患者耐受问题。,MRI,可作为二线筛选方法。,6.,CT,诊断,（1）肺 栓 塞,CTPA,征 象,直接征象肺动脉腔内充盈缺损,中心充盈缺损,附壁充盈缺损:环形、半月形,完全梗阻；以远血管断面纤细,新鲜血栓:（膨松）中心凸出充盈缺损，圆形凸出影；,双轨征-漂浮征、马鞍征、蜂窝征。,陈旧血栓（收缩）呈半月形附壁-壁不规则；钙化。,肺 栓 塞,CTPA,征 象,漂浮征,马鞍征,蜂巢征,膨松样,充盈缺损,新鲜血栓,CT,征像,心腔内血栓,肺 栓 塞,CTPA,征 像,慢性肺栓塞,CT,征像,血栓附壁,血栓钙化,管腔缩小,肺 栓 塞,CTPA,诊 断,CT 肺灌注,肺窗,马赛克征,肺梗塞,间接征象,肺栓塞,CTPA,三维重建,（,CPR),曲面重建,急慢性肺栓塞的鉴别,北大医院资料：,56例肺栓塞中急性37例,慢性19例.急性血栓CT值为15.970 Hu,平均值（36.35,17.61）Hu;慢性肺栓塞肺动脉血栓CT值为33169 Hu,平均值为（71.94,37.95）Hu.两者存在显著性差异（P=0.004）.,秦乃姗，唐光健，孙红霞，蒋学祥.,肺动脉血栓CT值的测量对于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义,.,中国医学影像技术.2006:4.,（2）,下肢深静脉检查,RV,血栓,血栓,征像：,充盈缺损,显影中断,管腔狭窄,侧支循环,评价：,敏感性:94%,特异性：96%,肺栓塞,CTPA,诊断评价,敏感性,9097%,特异性,9096%,定位诊断准确率达,94%,CT,可正确作出肺栓塞鉴别,MSCT,兼顾下肢深静脉检查,CT,对亚分段以下栓塞不敏感（,6%,）,急诊可作为一线筛选检查方法,预后及治疗后随访，属无创检查。,肺栓塞比较影像学,马展鸿，戴汝平，曹程等.,肺动脉栓塞诊断的比较影像学,.中华放射学杂志.2007(6).,非特异性征象 配对累及段以上支数准确比率,肺动脉造影 设定,100%,CT,检查,94%,MRI,检查,81%,核素检查,64%,超声检查,84%36%（,仅中央型,）,普通,X,胸片,76%48%（,提示诊断,）,注：全部为临床确诊肺栓塞,，,p0.05,肺栓塞比较影像学,胸片：全面评价心肺,，提示肺栓塞，易得。,UCG,：评价右心功能，,DVT,，提示肺栓塞，易得。,CTPA：,信息量大（,94%,），,一线检查可靠，指导治疗,。,V/Q,:评价血流灌注,检出率,64%,，与,CTPA,相辅相成.,MRA：81%，,检查时间长,，,可作为二线的检查手段.,临床怀疑肺栓塞，治疗前应有影像学根据；,不是所有方法齐上，应根据条件，优选应用；首推,CTPA。,能达到确诊指导治疗需要作为终点。,三、肺栓塞鉴别诊断,先天肺动脉畸形:一侧肺动脉缺如,女，,38,岁，自幼气短，,ECG:RVH,右肺纹理稀疏，透过度增高，PH,右肺动脉起始部：光滑盲端，右乳内动脉扩张,血管造影：左锁骨下动脉闭塞；右肺动脉闭塞，左肺动脉代偿扩张,右肺无灌注,右肺纹理稀疏，PH,肺栓塞影像学鉴别诊断,女,39,气短,ECG：RVH,无脉,10,年,CTPA 左锁骨下动脉壁厚，管腔狭窄,CTPA 右肺动脉闭塞，主肺动脉、左肺动脉扩张,Angiography,大动脉炎,“,肺动脉,”,型,肺栓塞影像学鉴别诊断,肺门动脉园隆扩大，右心扩大,CTPA,：,节结样充盈缺损，膨胀性生长,病理：原发性肺动脉纤维肉瘤,造影：肺动脉不规则充盈缺损,Angiography,女,38,心悸气憋半年,肺栓塞影像学鉴别诊断,男,25,岁 气憋,ECG：RVH,原因不明肺动脉高压,V/Q,正常,肺动脉高压征象无胸肺疾患,Angiographies,CTPA,CTPA,段以上肺动脉增宽，外围纤细,右心肥大。无缺支,无充盈缺损,子宫平滑肌瘤病诊断,女,40,子宫切除,10,年，浮肿，气短,细胞分化成熟,有包膜,讨 论,肺栓塞临床,影像诊断检查流程,参考文献,1.,秦乃姗，唐光健，孙红霞，蒋学祥.,肺动脉血栓CT值的测量对于诊断及鉴别急性肺栓塞的意义,.中国医学影像技术.2006(4).,2.,马展鸿，戴汝平,曹程,祁晓鸥,白桦.,肺动脉栓塞诊断的比较影像学,.中华放射学杂志.2007(6).,3.Salaun PY,Couturaud F,LE Duc-Pennec A,Lacut K,LE Roux PY,Guillo P,Pennec PY.,Non-invasive diagnosis of pulmonary embolism,.Chest.2010 Aug 19.,4.,Mamlouk MD,vanSonnenberg E,Gosalia R,Drachman D,Gridley D,Zamora JG,.Pulmonary embolism at CT angiography:implications for appropriateness,cost,and radiation exposure in 2003 patients.Radiology.2010 Aug;256(2):625-32.,5.U.Joseph Schoepf and Philip Costello CT Angiography for Diagnosis of Pulmonary Embolism:State of the Art.Radiology.February 2004,230:329-337.,